Concernant l'impact de la chirurgie bariatrique sur le diabète, sa survenue, sa rémission et même ses complications microangiopathiques, l'Evidence Based Medicine s'est renforcée récemment. L'année 2016 marque un changement de paradigme.
Les résultats à 15 ans avec un suivi médian de 19 ans de l'étude prospective de référence SOS (Swedish Obesity Study) ont été présentés au congrès de European Association for the Study of Diabetes (EASD Munich, 13-16/09/16). Elle a été conduite chez 343 patients diabétiques de type 2 obèses ayant bénéficié d'un geste chirurgical (anneau, bypass ou sleeve gastrectomie). Ils sont sans appel : la chirurgie bariatrique protège du diabète ; celui-ci est deux fois moins prévalent dans le groupe « chirurgie ». Par ailleurs, il s'avère que les chances de rémission du diabète sont d'autant plus élevées que la durée de diabète au moment de l'opération est faible, surtout inférieure à un an. Autre enseignement de la SOS Study, « la rémission du diabète est durable, ajoute le Dr Magdalena Taube, co-investigatrice de la SOS Study (Dep Molecular and Clinical Medicine, Gothenburg, Suède). Après 15 ans de suivi, 30 % des patients étaient en rémission de leur diabète (glycémie à jeun < 110 mg/dl ou absence d'antidiabétiques) ». De plus, les dernières analyses de la SOS Study enfoncent le clou : cette rémission durable est associée à une réduction de 80 % des complications microvasculaires.
Envisager la chirurgie sur la base de l'équilibre glycémique ?
Ce ne serait donc plus l'IMC mais l'équilibre glycémique qui devrait faire envisager la chirurgie bariatrique ? Pour 43 sociétés scientifiques internationales dont l'EASD, l'ADA mais aussi la Société francophone du diabète, la question est entendue. Dans une prise de position publiée cet été (2), elles ont plaidé pour que la chirurgie métabolique soit inscrite dans l'algorithme thérapeutique du diabète de type 2, en cas de déséquilibre sévère (au-delà de 8 % d'Hba1c) malgré les traitements conventionnels, dès un IMC de 30 kg/m2. Pour le François Pr Pattou chef du service de chirurgie Générale et Endocrinienne, CHRU Lille, Inserm U859 - Biothérapies du Diabète, Univ. Lille Nord), qui tient à souligner néanmoins les difficultés pratiques et les risques en termes de morbi-mortalité de la chirurgie, le doute n'est plus permis : « la chirurgie métabolique permet de mieux soigner le diabète, indépendamment de l'IMC. Celui-ci peut correspondre à une obésité même légère (entre 30 et 34,9 kg/m2, des valeurs où se situe la majorité des diabétiques de types 2) et non plus l'apanage de l'obésité sévère. Si les taux de rémission à court et moyen terme frôlent les 70 %, ceux-ci s'altèrent avec le temps mais restent très intéressants. Pour la majorité des patients, l'amélioration glycémique est telle que le traitement antidiabétique oral et/ou injectable est considérablement allégé ». Du côté des mécanismes physiologiques, on en sait plus sur ceux induits par la dérivation de l'estomac, dite « bypass gastrique », pour infléchir la glycémie au-delà de la perte de poids. Selon les travaux publiés en 2016 de l'Unité mixte de recherche 1190 « Recherche translationnelle sur le diabète », le sodium endogène, excrété dans la bile et les secrétions digestives, assure la majorité de l'absorption physiologique du glucose par l'intestin. Ce qui pourrait expliquer, en l'occurrence, la meilleure efficacité des interventions réduisant le plus la longueur d'intestin fonctionnel.
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