Convergence quant aux objectifs

Publié le 13/06/2013

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LA RECOMMANDATION HAS-ANSM est, à l’égard des objectifs, calquée sur le Statement ADA-EASD. Ce statement avait insisté pour la première fois sur une approche orientée par le profil de chaque patient, dans le but d’individualiser les objectifs d’HbA1c comme les choix des stratégies et médications pour y parvenir. Ce profil patient a été défini sur la base de critères cliniques simples, robustes, dont dispose chaque soignant.

Ces critères sont issus des conclusions des grandes études (UKPDS et UKPDS post-trial, ACCORD, VADT, ADVANCE) établissant le degré de rigueur du contrôle glycémique selon l’état de fragilité de chaque sujet à traiter.

Le diabète est en effet un état évolutif et le traitement doit donc être réévalué régulièrement dans toutes ses composantes : mesures hygiénodiététiques, éducation thérapeutique et traitement médicamenteux. L’histoire naturelle du DT2 est souvent longue, de une à plusieurs décennies, c’est pourquoi les patients DT2 sont très divers et les objectifs variables. Les critères décisionnels retenus sont : l’âge du patient, l’ancienneté du diabète, les comorbidités, les fragilités surtout cardiovasculaires et rénales, l’espérance de vie, le risque d’être victime d’hypoglycémies surtout sévères ou d’autres effets indésirables, la gravité potentielle des conséquences des hypoglycémies sévères (une morbimortalité accrue leur étant associée) enfin, bien entendu, la motivation du patient dont la participation active aux choix faits est souhaitée à chaque étape(figure 1).

C’est sur cette base que les stratégies ont été bâties. Elles ont été reprises dans la recommandation HAS-ANSM et, sur ce plan, la convergence est presque totale. Pour les deux recommandations, une grande majorité de patients DT2, l’objectif d’HbA1c est ≤ 7 % (figure 2). Pour certains, dont le diabète a été récemment diagnostiqué, ayant une longue espérance de vie, la cible HbA1c est ramenée à ≤ 6,5 %. Nous verrons que, pour ce groupe, les deux recommandations diffèrent quant aux moyens d’atteindre cette cible. Puis, dans le statement ADA-EASD, selon le déplacement du curseur vers la droite (figure 1) la cible HbA1c est de moins en moins stricte. Au fur et à mesure que les patients sont plus « fragiles », elle est de 7 % à 7,5 %, voire 8 % (et même› 8 % pour certains).

Un des points important repris par la HAS est de retenir le risque hypoglycémique et, à un moindre degré, la prise de poids, comme des déterminants des choix d’objectifs et de moyens de traitement.

Groupes de la HAS.

La recommandation HAS spécifie les objectifs pour certains groupes de sujets DT2 :

• Âgés :› 75 ans, parmi lesquels il faut distinguer les sujets dits « vigoureux », en bonne santé, auxquels les recommandations générales sont applicables (≤ 7 %)... des sujets âgés « fragiles » dont la cible est ≤ 8 % (maladies du cœur, insuffisance rénale), et enfin les DT2 dits « malades » : à courte espérance de vie, menacés surtout par une poussée hyperosmolaire, une déshydratation, des hypoglycémies sévères... ici l’objectif est ‹ 9 % (fig. 2).

• En cas de DT2 avec complication cardiovasculaire, selon que celle-ci est, ou non, évoluée, l’objectif HbA1c se situe en deçà de 7 ou de 8 %.

• Les sujets sont aussi distingués selon leur fonction rénale : DFG entre 59 et 30 ml/min, la cible est ≤ 7 % et pour un DFG est en-deçà de 30 ml/min jusqu’en dialyse, la cible est ≤ 8 %.

• Enfin, pour les situations actuellement peu fréquentes de femmes porteuses d’un DT2 préparant une grossesse ou enceintes, la cible est ‹ 6,5 %.

À noter : pour les sujets âgés ou insuffisants rénaux, si la limite supérieure d’HbA1c est spécifiée, aucune limite inférieure n’est définie, ce qui peut accroître le risque d’accidents hypoglycémiques alors que la recommandation HAS-ANSM insiste de manière récurrente sur la nécessité de ne pas causer des hypoglycémies, surtout sévères, plus particulièrement chez les sujets DT2 fragiles !