Diabète
Contraception chez la diabétique.
Il faut une contraception très efficace avec un souci de programmation des grossesses, celles-ci étant autorisées quand l’hémoglobine A1c est inférieure à 6.5 % afin de minimiser les risques de malformation fœtale mais cette contraception ne doit pas retentir sur le diabète ; la contraception estroprogestative (EP) augmente le risque vasculaire et nécessite parfois une augmentation des doses d’insuline ; quant aux progestatifs, ils diminuent la tolérance au glucose. Les éléments de décision sont bien sûr le souhait de la femme et les types et stade du diabète. En cas de diabète insulinodépendant sans complication dégénérative, la préférence va au DIU cuivre ou hormonal mais les EP minidosés de 3e génération et les microprogestatifs sont possibles. Lorsqu’il existe des complications dégénératives, le DIU et la contraception progestative se partagent les contraceptions efficaces. Dans un diabète de type 2, les EP sont contre-indiqués, la préférence va au DIU ainsi qu’aux microprogestatifs. Après diabète gestationnel, toutes les méthodes sont possibles selon les données de l’OMS et de l’HAS [1]. Le risque est ailleurs, indépendant de la contraception, celui de devenir soi-même diabétique de type 2 quelque vingt ans plus tard.
Cholestérol
Contraception et hypercholestérolémie.
Le risque n’est pas immédiat (athérome) sauf en cas de facteur surajouté. Il n’y a pas d’urgence à décider ; un peu de tolérance est nécessaire car il faut bien trouver une solution :
- si le cholestérol total est supérieur à 3 g/lx, il faut traiter autrement qu’avec une pilule qui est contre-indiquée
- entre 2,20 et 3 g, il est légitime d’explorer les sous fractions : si le HDL est élevé et le LDL inférieur à 1,6, la pilule est possible mais si le HDL est bas et le LDL supérieur à 1,9 malgré le régime, il faut choisir autre chose, DIU, micro voire macroprogestatif (prégnane).
Le profil de risque compte tout autant que les valeurs biologiques ; l’interrogatoire familial et personnel est donc primordial.
Obésité
Contraception et obésité
Il est nécessaire de rappeler quelques lignes directrices. En l’absence de facteur de risque (antécédents familiaux, tabac, anomalie métabolique, âge supérieur à 40 ans), la pilule est possible sous surveillance du poids et du métabolisme. Attention à celles ayant un anneau gastrique, qui peut contribuer à une médiocre résorption de la contraception orale. Chez les obèses, le DIU est la meilleure proposition, sans contre-indication en rappelant bien aux patientes que sa position n’est pas, contrairement à leur opinion, influencée par les cures d’amaigrissement. Enfin la contraception orale a un taux d’échec augmenté chez l’obèse [1] ce qui est rapporté avec le patch contraceptif et l’implant en particulier.
Lupus, antiphospholipides
Contraception et lupus, syndrome des antiphospholipides.
La grossesse doit être planifiée en dehors des poussées et la contraception est donc essentielle. Le lupus a une prédilection pour les femmes en période d’activité génitale et les poussées sont déclenchées volontiers par une grossesse ou des EP. Il faut donc contre-indiquer les pilules contenant des estrogènes du fait d’un haut risque vasculaire, métabolique et thrombotique, et d’une aggravation possible de la maladie lupique.
Mais toutes les études ne vont pas dans le même sens : l’étude Selena [2] montre que les poussées sévères et modérées sont comparables sous EP et sous placebo ; une autre étude [3] montre un nombre identique de poussées entre les groupes EP, progestatifs et DIU. La faible puissance de ces études et le principe de précaution nous imposent néanmoins de rester classiques et de recourir préférentiellement aux microprogestatifs ou au DIU hormonal ; les progestatifs prégnanes (Lutéran) sont possibles tout comme l’acétate de cyprotérone. Le DIU au cuivre pourrait rendre méfiant vis-à-vis de l’association à des anti-inflammatoires ou immunosuppresseurs liés au traitement du lupus, mais on sait désormais que ni les anti-inflammatoires ni aucun autre médicament ne sont impliqués dans l’échec des DIU [4].
Endométriose
Contraception et endométriose.
La question n’est pas souvent évoquée par les patientes du fait de leur fréquente infertilité mais elle peut se poser après une ou deux maternités. Chez une nulligeste, la priorité est bien sûr au traitement de l’endométriose et la place de la contraception ne se positionne qu’en relais de la chirurgie et des analogues, dans l’attente d’un éventuel désir de grossesse. Les progestatifs ou EP en continu sont une bonne réponse pour maintenir la freination de l’endométriose. Chez la multigeste, la contraception est au contraire en première ligne, progestatifs ou EP en continu peuvent être utilisés mais il faut souligner tout particulièrement l’intérêt du système intra-utérin (SIU) au lévonorgestrel (Mirena) sur les douleurs chroniques, les saignements et la dysménorrhée [5].
Fibrome
Contraception et fibrome.
Vingt pour cent des femmes ont un fibrome au-delà de la quarantaine, période où la contraception est plus que jamais nécessaire.
- La contraception EP peut-elle favoriser l’apparition de myomes ? Non la contraception estroprogestative ne s’accompagne pas d’une augmentation de l’incidence des fibromes (NP 3) [6]. Elle n’a pas non plus de rôle de promotion sur des myomes existants.et ne s’accompagne pas d’une augmentation en général de la taille des fibromes (NP 3). Un fibrome asymptomatique autorise donc parfaitement la poursuite d’une contraception orale.
- La contraception progestative est-elle la solution contraceptive ? Il n’y a pas dans la littérature récente d’éléments en faveur d’un rôle bénéfique objectif des progestatifs sur un myome, l’efficacité du traitement par un antiprogestérone (mifépristone) inciterait même à conclure à un effet défavorable du traitement progestatif. Cependant, l’indication d’une contraception par macroprogestatifs (Lutéran, Lutényl, Surgestone 500) vingt jours sur vingt-huit peut être la prise en charge d’une pathologie fonctionnelle endométriale (ménorragies) associée au fibrome. Par ailleurs les microprogestatifs sont sans conséquence sur un myome existant.
- Quelle place pour le DIU ? Le fibrome avec déformation de la cavité utérine (sous muqueux) est une contre indication au DIU car il risquerait d’empêcher une bonne accommodation du DIU avec un risque d’expulsion plus élevé et un risque notable de ménométrorragies. Le DIU au lévonorgestrel peut réduire les ménorragies et la taille des myomes et s’avère donc un choix de qualité.
En pratique : En cas de myome intracavitaire, la myomectomie doit précéder la mise sous pilule ou la pose d’un SIU hormonal. Quand les ménorragies ne sont pas liées à un myome intracavitaire, c’est une parfaite indication du SIU au lévonorgestrel. En cas de myome sous séreux ou interstitiel asymptomatique, la contraception est indifférente, selon la volonté de la patiente en sachant que les EP n’augmentent pas la croissance des fibromes et que les progestatifs ne font pas régresser les fibromes.
Cancer du sein
Contraception après cancer du sein.
Ce problème se pose pour toutes les patientes non ménopausées ayant été traitées pour cancer du sein sans qu’une aménorrhée définitive ne s’installe, soit 90 % des moins de 40 ans ou bien réglées antérieurement.
Les EP sont formellement contre-indiqués même si la preuve de leur nocivité n’a jamais été apportée. Sur les progestatifs, l’unanimité n’est pas faite au regard de la littérature. Avec les prégnanes et norprégnanes, la freination ovarienne a pour conséquence un taux d’estradiol bas, ce qui est plutôt intéressant en matière de facteur de risque de récidive mais la forte dose de progestatifs ne pourrait-elle pas contrebalancer voire inverser cet effet favorable ? Le principe de précaution s’impose sans aucun doute. Concernant l’utilisation des microprogestatifs, le Vidal est assez partagé dans ses mentions légales.
La vraie question est la place du SIU au lévonorgestrel [7]. L’épidémiologie n’est pas en faveur d’un risque augmenté, selon l’étude finlandaise sur 17 360 femmes porteuses d’un SIU au lévonorgestrel [8]. Le cancer du sein n’est pas cité dans le Vidal parmi les contre-indications mais il est dit dans les précautions d’emploi que « le retrait du DIU devrait être envisagé en cas de diagnostic d’une tumeur hormonodépendante, y compris cancer du sein ». Il paraît sage, hors nécessité absolue, de ne pas insérer ce type de DIU après cancer du sein et de choisir un modèle au cuivre. Le partage des décisions avec le cancérologue paraît optimal car les positions des uns et des autres sont variables.
En pratique, la contraception après cancer du sein est volontiers un DIU chargé de 380 mm2 de cuivre à placer tôt chez les patientes de moins de 40 ans, du fait d’un retour rapide de la fécondité après la fin d’une éventuelle chimiothérapie. La stérilisation a également une place de choix mais elle est rarement demandée, sans doute par crainte de la femme de cumuler deux événements négatifs : son cancer et la perte de la fonction reproductive.
La revue non exhaustive de ces contraceptions dans ces différentes situations montre bien qu’il y a toujours une solution contraceptive, mais que l’on n’est pas toujours « dans les clous » et parfois carrément hors AMM ; il faut savoir partager ces difficultés avec les patientes et les spécialistes de la pathologie en question.
Pr Quéreux et Dr Maurice : pas de conflit d’intérêt déclaré.
1] Anaes- Afssaps – Inpes. Service des recommandations professionnelles de l’ANAES . Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme Déc.2 004
2] Petri M, Kim MY, Kalunian KC. Combined oral contraceptive in women with systemic lupus erythematosus. N England J Med 2 005 ; 353 : 2 550-58.
3] Sanchez-Guerrero J, Uribe AG, Jimenez-Santana. A trial of contraceptive methods in women with systemic lupus erythematosus. N England J Med 2 005 ; 353 : 2 539-49.
4] Thonneau P, Almont T, de La Rochebrochard E, Maria B. Risk factors for IUD failure: results of a large multicentre case-control study. Hum Reprod 2 006 ; 10 : 2 612 – 2 616
5] Petta CA, Ferriani RA, Abrão MS, Hassan D, Rosa E Silva JC, Podgaec S, Bahamondes A 3-year follow-up of women with endometriosis and pelvic pain users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009,
6] Jamin Contraception, THS et myomes. RPC Prise en charge des fibromes utérins. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1 999 ; 28 : 768-771
7] Boutet G. DIU au lévonorgestrel (Mirena®) et cancer du sein : que nous apporte la littérature pour la pratique quotidienne ? Gynecol Obstet Fertil2 006 ;34 : 1 015-23.
8] Backman T, Rauramo I, Jaakola K, Inki P, Koskenvuo M. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system and breast cancer. Obstet Gynecol 2005; 106 : 815-7.
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