Sept études comparant les sulfamides (SU) aux inhibiteurs de la DPP4 (DDP4i) ont été réalisées, elles concernent la sitagliptine et la vildagliptine. Une revue de ces études a été récemment publiée (1).
Sitagliptine versus SU
La première de deux études qui ont évalué la sitagliptine durant le jeûne du Ramadan, a porté sur 1 066 patients atteints de DT2. Étude multicentrique, randomisée, en ouvert, dans six pays du Moyen-Orient (Égypte, Israël, Jordanie, Liban, Arabie Saoudite, et Émirats Arabes Unis) comparant, en bithérapie avec metformine (92 % d’entre eux), la sitagliptine à trois différentes SU, représentés à parts égales (Al Sifri et al). La proportion de patients qui ont enregistré un ou plusieurs épisodes hypoglycémiques symptomatiques pendant le Ramadan était plus faible dans le groupe sitagliptine (6,7 % ; 128 événements chez 34 patients) par rapport au groupe SU (13,2 % ; 195 événements chez 68 patients), soit un ratio de risque de 0,51 (IC 95 %, 0,34 à 0,75 ; p ‹ 0,001). La différence s’explique par un taux plus élevé d’hypoglycémies rapportées avec le glibenclamide (19,7 %) et le glimepiride (12,4 %), tandis que l’incidence avec le gliclazide (6,6 %) était similaire à celle observée avec la sitagliptine (6,7 %). Ici, comme dans d’autres études, l’incidence des hypoglycémies symptomatiques variait considérablement selon les pays (de 0,5 % en Arabie Saoudite sous SU à 26,2 % en Israël, du fait d’un contrôle glycémique plus strict).
Malaisie, Inde
Une autre étude a été menée en Inde et en Malaisie (Aravind et al), elle a comparé, chez 828 patients DT2, HbA1c moyenne de départ à 8 %, ceux randomisés sous sitagliptine (n = 421) à ceux maintenus sous SU (n = 427). Comme dans l’étude précédente, moins de patients dans le groupe sitagliptine (3,8 % ; 22 événements chez 16 patients ; de 1,9 à 4,0 % selon le pays) ont présenté au moins un épisode d’hypoglycémie symptomatique pendant le Ramadan par rapport au groupe SU (7,3 % ; 63 événements dans 31 patients), soit un ratio de risque de 0,52 (IC 95 % ; 0,29 à 0,94, p = 0,028) et une réduction de 70 % des hypoglycémies sévères sous sitagliptine. Les résultats varient, là encore, entre SU : événements symptomatiques chez 9,1 % de sujets sous glimepiride, 5,2 % sous glibenclamide, et seulement de 1,8 %, dans le groupe de gliclazide, qui ne concernait que 13 % des patients sous SU. Toutefois, dans cette étude, les malaises étiquetés hypoglycémies n’avaient pas été systématiquement confirmés par une glycémie capillaire, ce qui a probablement surestimé la fréquence des événements.
Vildagliptine versus SU
Plus nombreuses sont les études menées avec la vildagliptine. Deux, assez modestes en effectifs, ont été conduites en Grande-Bretagne, la première concernait des patients pakistanais comparant vildagliptine à gliclazide. Le nombre de patients ayant présenté des événements hypoglycémiques (glycémie ≤ 3,5 mmol/L avec ou sans symptômes) était nettement plus faible sous vildagliptine (7,7 % ; deux patients ayant eu deux événements) que sous gliclazide (61,5 % ; 16 patients ayant présenté 24 événements ; p ‹ 0,001). Aucun épisode hypoglycémique grave n’a été signalé dans le groupe vildagliptine, versus un dans le groupe de gliclazide. Dans les deux groupes, l’HbA1c a diminué après le mois de jeûne, de 1,2 %, sans variation pondérale.
Royaume-Uni
La deuxième étude conduite au Royaume-Uni (VECTOR), vildagliptine versus gliclazide, était observationnelle et non randomisée, prospective ouverte. Pendant le Ramadan, aucun des patients dans la cohorte vildagliptine n’a rapporté d’événement hypoglycémique (symptômes rapportés et/ou glycémie à 3,9 mmol/L [70 mg/dL]) comparativement à 41,7 % des patients (34 événements et 15 patients ; p = 0,0002) sous gliclazide, dont un cas sévère (nécessité d’aide d’un tiers). Dans le sous-groupe de patients ayant à la fois une mesure pré- et post-Ramadan, l’HbA1c a diminué, passant de 7,7 % à 7,2 % dans le groupe vildagliptine (n = 20) et a légèrement augmenté (7,2 % à 7,3 %) dans le groupe SU (n = 32) (p = 0,0262), sans variation de poids. L’observance du traitement fut plus régulière sous vildagliptine – 0,2 % d’oublis – que sous SU, 10,4 %.
France, été 2012
Deux autres études ont été rapportées dans cette conférence : VERDI et VIRTUE. Dans VERDI (Vildagliptin experience during Ramadan in patients with diabetes) étude multicentrique prospective, observationnelle, non randomisée, ouverte, menée en France, 218 patients en bithérapie ont été suivis, soit sous metformine + vildagliptine (n = 115) soit sous metformine + SU (ou glinide) (n = 83). La fréquence des « malaises suggérant des hypoglycémies » a été relativement élevée dans les deux cohortes, rapportées par 37,2 % sous SU et 34,2 % sous vildagliptine. Cela fut rattaché à une durée très étendue de jeûne (› à 18 heures) durant l’été 2012 et à des malaises non nécessairement liés à une hypoglycémie.
La fréquence des épisodes hypoglycémiques, mieux documentés et plus sévères, était plus faible sous vildagliptine que sous SU, l’incidence d’épisodes hypoglycémiques documentés par le médecin a été de 7,5 % (vildagliptine) vs 17,9 % (sulfamides) et pour les hypoglycémies sévères de 1,7 % vs 3,9 %.
Adaptations de traitement
L’étude VIRTUE (Vildagliptin experience compared with sulphonylureas observed during Ramadan) a porté sur 1 333 patients, 684 traités par la vildagliptine et 631 traités avec un SU dans des pays du Moyen Orient et d’Asie. Des adaptations de traitement avant le et durant le Ramadan avaient été beaucoup plus souvent effectuées sous SU. Moins de patients ont rapporté des événements hypoglycémiques (symptômes rapportés par le patient et/ou de glycémie mesurée ≤ 3,9 mmol/L [70 mg/dL]) avec la vildagliptine (n = 36/669 ; 5,4%) qu’avec les SU (n = 123/621 ; 19,8% ; p = 0,001). Et pour les événements confirmés ≤ 3,9 mmol/L, 2,7 % vs 12,9 %, ce malgré une baisse de 0,24 % d’HbA1c dans le bras vildagliptine vs +0,02 % sous SU. L’incidence de toutes les hypoglycémies a été nettement plus faible sous vildagliptine : 9,9 %, contre 17,9 % pour le glimepiride, 19,2 % pour le gliclazide, 31,8 % pour le glibenclamide, et 12,5 % pour le glipizide. Enfin, quatre hypoglycémies sévères ont été enregistrées sous SU contre aucune sous vildagliptine.
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