PAR LE Pr PIERRE COSTE*
LA STRATÉGIE de revascularisation myocardique pour des patients ayant des lésions multitronculaires doit faire l’objet d’une discussion médico-chirurgicale, mais le diabète est maintenant un des critères qui plaident en faveur du pontage aorto-coronarien. Malgré des stents actifs de plus en plus performants, les résultats à long terme de l’angioplastie sont essentiellement liés à la complexité des lésions coronaires. Ainsi, le patient doit recevoir une information simple, claire et compréhensible sur le rapport bénéfice-risque des traitements pour garantir son avenir à long terme. Le diabète prédispose aux événements cardio-vasculaires, aux syndromes coronariens aigus, mais aussi à la progression de lésions athérothrombotiques. Le pronostic d’un patient diabétique non coronarien est peu différent de celui d’un coronarien avéré (1). Il semble légitime de diminuer la mortalité cardio-vasculaire du diabétique en revascularisant le myocarde lorsqu’il y existe une ischémie documentée.
Dans l’étude BARI 2D, la valeur ajoutée d’une revascularisation en complément d’un traitement médical optimal n’a pas été prouvée, mais certains sous-groupes de patients, comme les multitronculaires, pourraient bénéficier d’une approche chirurgicale (1).
Le mécanisme de l’ischémie n’est pas toujours univoque car la circulation coronaire du diabétique est aussi perturbée par la dysfonction endothéliale et l’altération de la microcirculation qui génèrent une authentique ischémie en l’absence de sténose du tronc épicardique. L’interprétation des tests d’ischémie non invasifs peut être validée en cours de coronarographie en mesurant les gradients trans-sténotiques en hyperhémie par FFR (Fractional Flow Reserve). Quelle que soit la situation, toute diminution de la réserve coronaire reste associée à un risque accru de mortalité cardio-vasculaire (2).
Comparativement aux stents actifs chez le multitronculaire.
L’enjeu est de réduire la mortalité cardio-vasculaire et d’éviter une nouvelle revascularisation. Pour des lésions simples, sur un ou deux vaisseaux, il faudra privilégier l’angioplastie coronaire avec un stent actif chaque fois que cela est possible. Le bénéfice clinique est bien réel chez le diabétique, car on est souvent confronté à des facteurs hautement prédictifs de resténose, tels que les lésions longues ou les vaisseaux de petit calibre (3).
En revanche, le stent est moins efficace chez les diabétiques ayant une atteinte des trois vaisseaux coronaires. Dans SYNTAX par exemple, cette population ne tire pas forcément bénéfice de l’angioplastie. À un an, dans le sous-groupe des 452 diabétiques, il y a eu plus d’événements cardio-vasculaires majeurs après mise en place de stent au paclitaxel, surtout pour les lésions très complexes où la mortalité est inacceptable. En cas de score SYNTAX › 33, plus de 13 % d’entre eux vont mourir après angioplastie contre seulement 4 % après pontages. À trois ans, la tendance se confirme avec un taux d’événements plus élevé pour les diabétiques traités par stents, et le recours fréquent à une nouvelle revascularisation plaide en faveur de la chirurgie (4).
L’étude FREEDOM, présentée en novembre lors des sessions scientifiques de l’American Heart Association (AHA), est venue confirmer ces analyses de sous-groupes (5). La randomisation a porté sur 1 900 diabétiques avec des lésions multitronculaires, mais sans atteinte du tronc commun. Leur âge moyen était de 63 ans, 29 % d’entre eux étaient des femmes et 83 % présentaient des lésions tritronculaires. L’angioplastie a utilisé des stents actifs au sirolimus (51 %) et au paclitaxel (43 %). Dans le groupe pontage, les greffons artériels ont été largement privilégiés. Après un suivi moyen de 3,8 ans, le critère principal associant mortalité totale, infarctus non fatal, et accident vasculaire cérébral (AVC) est survenu chez 26,6 % des patients du groupe angioplastie, contre seulement 18,7 % des patients opérés (p = 0,005). Le bénéfice net porte surtout sur le risque d’infarctus et sur la mortalité. Néanmoins, le taux d’AVC à 5 ans a été plus élevé après pontage : 5,2 % contre 2,4 % après stent.
Les résultats sont homogènes dans tous les sous-groupes, et en particulier quelle que soit la complexité des lésions évaluée par le score SYNTAX. À cinq ans, la différence absolue pour le critère principal est similaire dans les trois niveaux de score (respectivement 6 % pour un score bas, 10 % pour le score intermédiaire et 8 % pour un score élevé). Une étude ancillaire a évalué à 5 ans le coût de revient de chaque stratégie thérapeutique chez 19 % des sujets de l’étude inclus aux États-Unis, et là encore, l’avantage revient à la chirurgie. Le coût initial est plus élevé, mais la différence s’atténue avec le temps car les patients dilatés présentent plus de complications ou sont davantage hospitalisés et nécessitent plus de nouvelles interventions.
Clairement, la revascularisation chirurgicale doit être préférée chez les diabétiques avec atteinte multitronculaire.
* Unité de soins cardiologiques intensifs, plateau de cardiologie interventionnelle, hôpital cardiologique, université de Bordeaux2, Pessac.
(1) BARI 2D study group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360: 2503-2515.
(2) Murthy VL et coll. Association between coronary vascular dysfunction and cardiac mortality in patients with and without diabetes mellitus. Circulation 2012; 126: 1858-1868.
(3) Bangalore S et coll. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22 844 patient years of follow-up from randomized trials. BMJ 2012; 345:e5170.
(4) Groot MW et coll. Coronary revascularization in diabetic patients. À focus on the 3-year SYNTAX trial outcomes. Herz 2012; 37:281-286.
(5) Farkouh ME et coll. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med published online 4 november 2012.
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