L’ÉTUDE anglosaxone UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) (1) a démontré pour la première fois qu’un contrôle glycémique intensif initié précocement, moins de 2 ans après le diagnostic du diabète, durant au moins 10 ans permettait de limiter significativement la survenue et/ou l’évolution des complications microvasculaires du diabète, en particulier rétiniennes et rénales (réduction de 25 % par rapport au groupe contrôle). L’intervention thérapeutique reposait sur l’instauration initiale de mesures hygiénodiététiques, puis l’utilisation des classes thérapeutiques alors disponibles, à savoir la metformine, les sulfamides hypoglycémiants et/ou l’insuline. Une réduction moyenne de 0,9 % de l’HbA1c a été observée dans le groupe soumis au contrôle glycémique intensif. « Au terme du suivi médian de 10 ans, le risque d’infarctus du myocarde (IDM) était réduit de 16 %, mais de façon non significative, dans le groupe bénéficiant du contrôle glycémique plus strict », a précisé le Pr Pierre Gourdy (CHU de Toulouse).
À la fin de l’étude, les patients UKPDS ont bénéficié d’un suivi observationnel de dix années supplémentaires (2). La prise en charge a été classique pour l’ensemble des patients, en accord avec les recommandations en vigueur, « ce qui s’est traduit par une harmonisation rapide des valeurs d’HbA1c, » a souligné le spécialiste. « Le bénéfice sur les complications microvasculaires s’est maintenu pour le groupe de patients ayant bénéficié initialement d’un contrôle glycémique intensif ; la différence de survenue d’infarctus du myocarde est devenue significative pour ce groupe de malades : réduction du risque d’IDM de 15 % ainsi que de la mortalité (- 13 %). »
Être exigeant d’emblée.
Ces résultats démontrent que l’organisme garde des traces de l’hyperglycémie. « Il faut donc être exigeant d’emblée, les recommandations internationales sont là pour nous le rappeler : l’objectif glycémique (≤ 6,5 %) doit être d’autant plus ambitieux chez les sujets qui ont un diabète récent, avec une bonne espérance de vie, sans pathologie cardiovasculaire associée. » Toutefois, les grandes études ont clairement montré que le traitement du diabète de type 2 doit être individualisé :
– ADVANCE (3), qui a porté sur plus de 11 000 patients diabétiques depuis 8 ans en moyenne dont le taux d’HbA1c médian était de 7,5 % ;
– ACCORD (4), qui a inclus plus de 10 000 diabétiques diagnostiqués depuis 10 ans ayant un taux d’HbA1c de 8,2 % ;
– et VADT (5), qui porte sur un plus petit échantillon de malades qui avaient un diabète depuis plus de 11 ans et une HbA1c plus élevée, 9,4 %, à l’inclusion.
L’HbA1c cible était, respectivement, ‹ 6,5 %, ‹ 6 % et 7 %. ACCORD et VADT ont donné des résultats négatifs, ACCORD a même été interrompue prématurément en raison d’un excès de mortalité dans le bras traitement intensif, alors que, dans ADVANCE, le traitement intensif, basé sur le gliclazide, permettant d’atteindre l’objectif s’est accompagné d’une baisse de morbi-mortalité. Dans cette étude, la baisse de l’HbA1c a été obtenue de façon progressive, alors que dans ACCORD et VADT, chez des patients ayant des taux plus élevés à l’inclusion, elle a été précoce et rapide, sur un temps court.
Une adaptation au cas par cas.
Dans ces deux études, le traitement était particulièrement agressif avec une multithérapie associant fréquemment insuline et insulinosécréteur, ce qui explique sans doute le plus grand nombre d’hypoglycémies sévères recensées dans ces deux essais. Ces données montrent bien que le traitement doit être adapté de façon individuelle. La stratégie et les objectifs seront différents suivant l’âge du malade, l’ancienneté du diabète et les comorbidités. « Plus le patient présente des comorbidités, moins le contrôle glycémique doit s’avérer strict : 7 à 7,5 % pour un sujet coronarien, entre 7 et 8 % chez les sujets âgés en particulier en présence de comorbidités multiples. Il convient d’éviter les épisodes hypoglycémiques, mais également de prévenir l’installation d’une hyperglycémie plus marquée exposant au risque de déshydratations, voire d’hyperosmolarité ! », a conclu le Pr Gourdy.
Réunion organisée avec le soutien institutionnel du groupe Servier.
(1)UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet 1998 ;352 : 837.
(2)Holman RR et al. N Engl J Med2008 ; 359 : 1577.
(3)The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med2008 ; 358 : 2560.
(4)The Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes Group. N Engl J Med2008 ; 258 : 2545.
(5)Duckworth W et al. N Engl J Med 2009 ; 360 : 129.
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