Les mécanismes des réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes, avec chute tensionnelle, œdème, urticaire, ressortent de mécanismes divers. Pour les chimiothérapies, en particulier les sels de platine, il s’agit dans la plupart des cas de réactions allergiques classiques IgE dépendantes ; pour les autres, comme les thérapies ciblées, elles peuvent relever d’une lyse cellulaire provoquant la dégranulation des mastocytes, de réactions d’immunodulation – nombre de ces molécules ayant une compétence immunitaire —, de la libération de cytokines, ou d’un effet protein-like déclenchant des réactions anaphylactiques.
Le principe de l'induction de tolérance repose sur un ralentissement de la perfusion, en 6 à 7 heures au lieu d'une ; toutes les 15 minutes on double la dose, en augmentant soit la concentration, soit la vitesse d’administration. Classiquement, cette progression se fait en 12 étapes, sachant que la dernière est la plus longue, parfois de plusieurs heures, mais pour certains patients on peut parfois aller jusqu’à 20 étapes.
On connaît encore mal le rationnel de l’induction, mais il semblerait qu’une progression très lente de la perfusion empêche que les IgE ne soient pontées par les médicaments. « Il ne s’agit pas d’une désensibilisation, ce qui signifie qu’il faut refaire une induction de tolérance à chaque cure », souligne la Pr Annick Barbaud.
Associer des corticoïdes
Corticoïdes et antihistaminiques peuvent être associés à l’induction pour la faciliter. Le protocole est lourd, mais permet de ne pas changer le traitement initialement prévu chez des personnes en impasse thérapeutique. Il est aussi utilisé pour les taxanes, les thérapies ciblées. Parmi ces dernières, ce sont surtout les anticorps chimériques qui provoquent des réactions.
Quelques essais ont été publiés dans des réactions retardées liées, par exemple, à des interférons chez des patients atteints d’hépatite C. Pour les sels de platine, il est important de faire les prick tests et les IDR en amont de l’induction de tolérance, d’une part pour vérifier si l’allergie concerne les trois spécialités ou seulement une ou deux, ce qui permet de changer pour un autre sel de platine en toute sécurité ; d’autre part, certaines personnes réagissant à de très petites doses, on peut connaître très précisément la quantité de produit qui déclenche une réaction et donc vérifier que la première étape d’induction de tolérance se situe en dessous. Ces tests ne mettant en évidence que les réactions liées aux IgE, ils sont très peu sensibles pour les autres molécules. Aucun test ne permet de prévoir avant traitement si le patient va faire ou non une réaction !
« Actuellement, nous essayons d’harmoniser les protocoles au niveau international pour pouvoir comparer les résultats, qui, même s’ils ne concernent heureusement qu’un petit nombre de personnes, sont entrés dans l’arsenal thérapeutique des cancérologues, explique la Pr Barbaud. Et pour certaines molécules comme le rituximab, nous avons appris qu’en ralentissant la vitesse de perfusion et en administrant conjointement des corticoïdes, on limitait les réactions qu’on observait auparavant, même sans induction de tolérance ».
D’après un entretien avec la Pr Annick Barbaud, hôpital Tenon, Paris
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