L’arrivée des biothérapies a modifié la prise en charge des psoriasis modérés à sévères. Ces molécules, de prescription initiale hospitalière, dont le renouvellement se fait en ville par un dermatologue, se discutent dans les formes résistantes ou en cas de contre-indication aux traitements systémiques classiques tels que le méthotrexate.
Après les anti-TNF qui ont été les premiers traitements biologiques disponibles, puis les anti-IL12 et 23, qui permettent d’espacer les injections sous-cutanées toutes les 12 semaines, d’autres molécules devraient élargir l’arsenal thérapeutique.
Une première famille est attendue d’ici à deux ans : celle des anti-IL17 avec trois molécules qui ont donné des résultats très encourageants dans les études de phase 2 et 3 : le secukinumab, l’ixekisumab et le brodalumab. Leur action est très rapide et permet, chez de nombreux patients, un blanchiment des lésions. En termes de tolérance, des neutropénies ont été rapportées et il n’y a pas eu, dans les essais, de signal inquiétant quant au risque infectieux. « Il faudra bien sûr avoir des données dans la vraie vie, chez des patients non sélectionnés, sur leur sécurité d’utilisation et le maintien de l’efficacité au long cours », note le Pr Beylot-Barry.
Les inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase représentent une autre famille en développement dans le psoriasis et le rhumatisme psoriasique. « L’aprémilast est bien toléré, mais le taux de réponse, inférieur à ceux observés avec les autres biothérapies, le positionnerait plutôt en amont de ces dernières, pour un coût inférieur », estime le Pr Beylot-Barry.
Le tafacitinib, un inhibiteur de Jak 3, per os, a lui aussi donné des taux de réponse inférieurs à ceux des biothérapies et son rapport efficacité/tolérance est en cours d’évaluation, notamment du fait d’effets secondaires hématologiques.
Pour ces deux molécules orales, des formes topiques sont également à l’étude.
Autres nouveautés pour les praticiens : l’arrivée prochaine des biosimilaires des anti-TNF et la démonstration de l’efficacité des anti-IL12 et 23 (ustékinumab) dans le rhumatisme psoriasique.
«Les données sur la tolérance des biothérapies sont globalement rassurantes, mais il faut rester vigilant sur le long terme notamment pour le risque infectieux et cardiovasculaire, ce qui a conduit à mettre en place des registres pharmaco-épidémiologiques », précise le Pr Beylot-Barry.
D’autres questions se posent aujourd’hui. Notamment, chez les bons répondeurs, faut-il adapter les doses, les espacer ? Ou à l’inverse rapprocher les injections ou associer à des traitements systémiques. Les dermatologues peuvent s’appuyer sur l’expérience acquise en rhumatologie, mais l’intérêt de telles approches devra être démontré dans le psoriasis.
Chez les patients qui échappent aux biothérapies, le rôle délétère du tabagisme et surtout du surpoids doivent être soulignés. Le taux de fumeurs est plus élevé chez les sujets qui échappent au traitement comparativement aux répondeurs, mais l’impact de l’arrêt du tabac n’est pas connu. En revanche, il a été montré que la perte de poids en cas d’obésité, pouvait améliorer le psoriasis et la réponse au traitement.
Enfin, même si les données sont encore peu nombreuses, l’éducation thérapeutique du patient constitue un volet important de la prise en charge et un Programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) a été mis en place pour l’évaluer.
(1) D’après un entretien avec le Pr Marie Beylot-Barry, CHU Bordeaux.
Liens d’intérêt : Au cours des 5 dernières années, le Pr Beylot-Barry déclare avoir été membre d’Advisory Board, et/ou consultant, et/ou investigateur pour : Abbvie, Amgen, Celgene, Janssen-Cilag, Leo Pharma, MSD, Nordic, Novartis, Pfizer.
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