Les traumatismes à haute énergie du poignet regroupent plusieurs lésions qui surviennent le plus souvent chez un patient de moins de 40 ans – à différencier de la familière fracture de Pouteau Colles, produite par une chute banale chez un sujet en général âgé. En fonction de l’énergie traumatique, de la position du poignet au moment de l’impact et du changement de direction des forces traumatiques, le patient pourra présenter : une fracture complexe du radius distal, une luxation radiocarpienne, périlunaire ou une autre luxation intracarpienne (autour du scaphoïde, du capitatum, du trapèze ou de l’hamatum). Le traumatisme est souvent associé à une contusion du nerf médian et régulièrement bilatéral ; il faut donc rechercher « l’autre lésion » sur le membre controlatéral (la même ou une autre lésion à haute énergie) et une lésion plus proximale au niveau du coude sur le membre concerné.
Une analyse lésionnelle rigoureuse
Le diagnostic clinique est évoqué face à une déformation plus ou moins importante du poignet ; il sera confirmé par des clichés (face, profil et trois-quarts). Ces radiographies suffisent pour la prise en charge des luxations radiocarpiennes et périlunaires. En cas de fracture du radius distal ou de luxations intracarpiennes autres que périlunaires, le scanner est décisif pour analyser et comprendre les lésions et doit toujours être demandé en pré-opératoire. En fonction du diagnostic, le parage d’une ouverture, la réduction d’une luxation, un alignement des lésions, la levée d’une compression vasculonerveuse doivent être réalisés en urgence (dans les heures suivant le traumatisme).
Une stratégie thérapeutique individualisée
Le traitement définitif peut être réalisé dans le même temps ou reporté de quelques jours, en fonction du patient et des lésions. Les lésions cartilagineuses, conséquences de la haute énergie traumatique, peuvent être estimées par arthroscopie ; il n’existe pas de traitement préventif de leur dégradation secondaire. La place de l’arthroscopie thérapeutique n’est pas encore clairement définie. Les objectifs du chirurgien sont la restitution des congruences articulaires en évitant toute iatrogénie et l’information soigneuse du patient sur les séquelles prévisibles.
Il faut 6 mois environ pour récupérer une fonction utile du poignet, au prix d’une raideur constante (perte de 30 à 50 % de certaines amplitudes articulaires). À la longue, l’instabilité est rare mais l’arthrose fréquente.
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