DE NOMBREUX travaux d’anatomie ont bien décrit les différentes articulations ainsi que l’ensemble des ligaments intrinsèques et extrinsèques du poignet. Rappelons que les ligaments intrinsèques relient les différents os du carpe entre eux, les ligaments extrinsèques relient l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras au carpe ou le carpe aux métacarpes. Parmi les ligaments intrinsèques, les scapholunaires (notamment le segment dorsal) et lunotriquétraux (notamment le segment palmaire) sont fonctionnellement les plus importants. Les ligaments extrinsèques sont ceux unissant la face palmaire du radius à celle du carpe. Il est difficile de comprendre et d’appréhender la biomécanique du carpe. Malgré de nombreuses publications disponibles, certaines sont contradictoires.
Le carpe a un haut potentiel arthrosique à plus ou moins long terme, qui peut être dans un premier temps radiocarpienne puis intracarpienne. C’est ce potentiel qui pose le plus de problèmes dans les lésions ligamentaires du carpe. Elles sont en général la conséquence de traumatismes à haute énergie, et touchent essentiellement une population jeune.
Les lésions ligamentaires sont représentées essentiellement par la dissociation scapholunaire et la luxation périlunaire du carpe, les autres lésions sont plus rares. La fracture du scaphoïde, isolée ou associée à une lésion ligamentaire, a le même potentiel arthrosique qu’une lésion ligamentaire.
Un traitement pour chaque lésion.
• Pour une lésion ligamentaire aiguë, il est recommandé de réaliser une réparation à ciel ouvert avec stabilisation par brochage. Si le chirurgien maîtrise l’arthroscopie du poignet, celle-ci peut être réalisée afin de faire le bilan lésionnel et contrôler la réduction.
• Pour une lésion ligamentaire chronique sans lésion arthrosique, différentes techniques peuvent être réalisées, sans favoriser l’une ou l’autre. On retiendra seulement la possibilité de réaliser le geste sous arthroscopie, quand il existe deux moignons ligamentaires sur les deux surfaces articulaires. Une avulsion du ligament sur un des versants de l’articulation est une contre-indication au geste arthroscopique.
• Pour les arthroses radiocarpiennes et médiocarpiennes liées à une instabilité intracarpienne (SLAC) et les arthroses radiocarpiennes et médiocarpiennes liées à une non-consolidation du scaphoïde (SNAC) de type II, trois interventions se discutent : la dénervation totale du poignet ; l’arthrodèse des quatre os ; ou encore : la résection de première rangée.
Le choix se fait en fonction de l’âge du patient, son activité et sa demande fonctionnelle. De façon théorique, si le patient demande seulement une indolence et si la demande fonctionnelle n’est pas importante, on peut réaliser une dénervation ou une résection de première rangée pour stopper l’arthrose. Pour un travailleur de force, qui doit avoir mobilité et force dans le poignet, l’arthrodèse des quatre os doit être proposée.
• Pour les SLAC et SNAC de type III, la seule certitude est que la résection de première rangée n’a plus sa place. Une dénervation peut être proposée, seulement pour la douleur et si le patient n’a pas de demande fonctionnelle. Pour les autres cas, c’est l’indication de l’arthrodèse des quatre ou des trois os qui prévaut. La seule condition pour réaliser ces deux dernières interventions est la préservation de l’articulation radiolunaire. L’arthrodèse des quatre os est favorisée, car elle permet de conserver la force de poigne chez les patients jeunes et travailleurs de force.
• Pour une arthrose diffuse radiocarpienne et intracarpienne, on peut proposer une dénervation simple pour un patient sédentaire. En revanche, pour une demande de force et d’indolence, seule l’arthrodèse radiocarpienne a sa place. La prothèse totale est réservée aux sujets sédentaires qui refusent l’arthrodèse. L’arthrodèse totale doit être la dernière solution thérapeutique. L’ensemble des autres interventions ne ferment de toute façon pas la porte à la réalisation d’une arthrodèse totale de poignet.
D’après la conférence d’enseignement du Pr Christophe Chantelot, service de traumatologie du CHRU de Lille.
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