L’interrogatoire est essentiel. La douleur mécanique est le signe central des lésions d’hypersollicitation. Elle est classée en quatre stades, suivant sa chronologie par rapport à l’activité physique en cause, et son retentissement fonctionnel. Sa localisation doit être précisée au mieux ainsi que son impact sur l’activité sportive. La technique de celle-ci mérite une enquête fouillée (équipement, nombre d’entraînements hebdomadaires et durée…).
L’examen clinique cherche avant tout à reproduire la douleur à la palpation. Un examen soigneux s’attachera à analyser l’état musculaire et tendineux et à éventuellement dépister des laxités articulaires.
L’imagerie est surtout contributive au diagnostic différentiel avec une pathologie inflammatoire, infectieuse, voire tumorale.
Membre supérieur
Les lésions d’hypersollicitation du membre supérieur sont plus rares qu’au niveau du membre inférieur. Elles peuvent être répertoriées suivant l’articulation en cause. À l’épaule, il s’agit de l’atteinte du bourrelet (ou conflit sous-acromial) dans le cadre de la pratique intensive du tennis, de la gymnastique ou du handball. Au niveau de l’humérus proximal, il peut aussi être noté des microtraumatismes physaires avec élargissement de la physe proximale (gymnastique, du tennis, du volley-ball, natation).
Chez le gymnaste pour lequel le coude est transformé en articulation de charge, c’est au niveau du capitulum que les lésions sont le plus souvent retrouvées (il transmet 60 % des forces en compressions). L’ostéochondrose primitive, ou maladie de Panner, touche l’ensemble du capitulum chez l’enfant de 6 à 10 ans. L’ostéochondrose disséquante en atteint une partie seulement, chez l’enfant plus grand. L’atteinte est le plus souvent du côté droit, semblant encore une fois montrer l’importance du facteur traumatique. On retrouve également une douleur latérale avec une limitation de l’extension, mais il peut se produire des épisodes de blocage du coude. Le fragment ostéochondral intéressé est le siège d’une nécrose avasculaire osseuse, qui va suivre les différentes phases de réparation avec une revascularisation, une invasion par un tissu de granulation, l’ostéoclasie du foyer de nécrose, la croissance d’un néotissu ostéoïde, et enfin une phase de remodelage. Le traitement curatif est tout d’abord l’arrêt du sport, qui peut être définitif en cas de persistance de la symptomatologie. Le pronostic doit être réservé car le capitulum est un noyau mature avec une faible capacité de remodelage.
La pathologie la plus fréquente concernant le poignet est l’ostéochondrose physaire du radius distal chez le gymnaste. Anatomiquement, les adolescents ont tendance à avoir un index ulnaire négatif, c’est-à-dire une ulna plus courte que le radius. Les contraintes du carpe chez le gymnaste vont ainsi plutôt se faire au niveau du radius, entraînant des lésions de la physe. L’atteinte n’est en général pas homogène et touche surtout la partie radiale et antérieure du cartilage de croissance, pouvant provoquer des raccourcissements du radius avec un index ulnaire qui se positive, ou des déformations pouvant ressembler à une celle de Madelung. Le repos et surtout l’immobilisation avant l’apparition des ponts d’épiphysiodèse sont prescrits. Au stade de l’élargissement physaire, l’immobilisation pendant 4 à 6 semaines permet la disparition de la symptomatologie clinique et radiologique.
Hanches, bassin
L’ostéochondrose la plus étudiée, celle de la hanche, connue sous le nom de maladie de Legg-Perthes-Calvé peut faire l’objet d’un traité indépendant et sera donc délibérément passée sous silence ici.
Épines iliaques, petit trochanter ou tubérosité ischiatique sont des sites reconnus de lésions apophysaires, plutôt sur le mode aigu à type d’arrachement. Ils surviennent sur un squelette en fin de maturation, avec des muscles puissants et souvent raccourcis. Le muscle en cause est en général identifié : sartorius pour l’arrachement de l’épine iliaque antérosupérieure, rectus femoris pour l’épine iliaque antéro-inférieure, ischio-jambiers et l’adductor magnus pour des arrachements de la tubérosité ischiatique.
La radiographie standard identifie en général facilement de tels arrachements. Le traitement conservateur (repos, suspension du sport) conduit à la guérison, il reste très exceptionnel de devoir recourir à une réparation chirurgicale.
La pubalgie, caractérisée par des algies autour du pubis, devient fréquente chez l’adolescent. Peuvent être en cause : une maladie d’insertion des grands droits ou des adducteurs, une ostéopathie pubienne microtraumatique, une pathologie du canal inguinal. Il existe en général une combinaison de plusieurs de ces pathologies lors de la pratique du football essentiellement. L’interrogatoire doit rechercher des facteurs favorisants, comme une modification du type d’entraînement, du terrain, et un problème de préparation physique. L’examen clinique explore une douleur au testing des différents muscles concernés afin de mieux cerner le problème. Le traitement est basé avant tout sur le repos, puis sur un travail de reprogrammation musculaire de la paroi abdominopelvienne.
Au genou
• L’ostéochondrose épiphysaire est la forme la plus fréquente est l’ostéochondrose disséquante du condyle fémoral ou maladie de König. Elle touche le plus souvent le garçon, sur son condyle médial. Cliniquement, l’examen est pauvre. La douleur, de type mécanique augmentant à l’effort et cédant au repos, est mal précisée.
Le bilan radiographique de base comprend des radiographies du genou de face, de profil, et en incidence intercondylienne afin de visualiser les lésions postérieures. L’IRM complète généralement le bilan afin d’évaluer la vitalité du fragment, le potentiel de croissance, la surface articulaire, ainsi que l’interface os-fragment. Le bilan radiologique caractérise le stade évolutif selon la classification de Bédouelle en 4 stades de gravité croissante – le stade IV présentant un séquestre libre dans l’articulation.
Suivant la gravité, le traitement est basé initialement sur l’arrêt des activités sportives mais peut, pour les formes plus évoluées, faire appel à des interventions de plus en plus souvent arthroscopiques de perforation ou de fixation d’un fragment libéré.
• L’ostéochondrose apophysaire est la forme la plus fréquente est la maladie d’Osgood-Schlatter, intéressant la tubérosité tibiale antérieure. À un stade particulièrement actif de sa maturation, la tubérosité est incapable de lutter contre les forces exercées par le quadriceps, résultant en de micro-avulsions qui s’ossifient secondairement. Les avulsions du tendon rotulien restent rares.
Cliniquement, on retrouve une douleur élective à la palpation de la tubérosité tibiale. L’interrogatoire doit rechercher une erreur dans le chaussage sportif par rapport au terrain d’entraînement, en particulier en étudiant la rigidité et l’amortissement de la chaussure. Les radiographies du genou sont utiles permettant de suivre l’évolution de la maladie. Cette maladie répond bien au repos sportif transitoire.
À la cheville et au pied.
• L’ostéochondrose du talus est une ostéochondrose disséquante. Les deux localisations préférentielles sont antérolatérale et postéromédiale, celle-ci étant plus fréquente. Certains avancent son origine microtraumatique, et d’autres ischémique ; il existe en fait une origine multifactorielle, traumatique et vasculaire.
D’un point de vue clinique, il s’agit classiquement d’une pathologie du grand enfant de plus de 10 ans, pratiquant un sport en salle de type volley-ball ou handball, avec un revêtement peu amortissant et un mauvais chaussage. La douleur est mécanique et médiale. Repos, éventuelles perforations ou fixation d’un fragment séparé constituent les principales armes de traitement.
• L’ostéochondrose du calcanéus, ou maladie de Sever, a la même physiopathologie que la maladie d’Osgood-Schlatter, à savoir des tractions répétées du tendon d’Achille au niveau du noyau d’ossification secondaire du calcanéus. Elle est rencontrée plus volontiers chez le garçon entre 8 et 12 ans. Les douleurs sont plutôt bilatérales et asymétriques. Le traitement est basé sur un repos sportif très transitoire, des orthèses plantaires à visée amortissante, et des exercices d’étirement du système suro-achiléo-plantaire.
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