Trois règles à respecter pour le coude

Le traitement des traumatismes du coude est souvent difficile, suivi de résultats ingrats, et comporte des risques d’échec précoce comme de séquelles tardives, morphologiques et fonctionnelles.

Trois règles doivent être respectées dans ce cadre : la reconnaissance de l’échec précoce, par la surveillance radiographique et clinique du coude ; la décision et la mise en œuvre rapides des mesures correctives ; l’absence d’immobilisation du coude, articulation très propice à la raideur.

Un polymorphisme lésionnel

À travers six cas de figure auxquels le chirurgien traumatologue peut faire face, nous proposons de préciser la conduite à tenir efficace :

– L’instabilité du coude après luxation ou luxation-fracture impose une reprise rapide de la réduction et l’évaluation des causes de l’instabilité. Les lésions ligamentaires médiales et latérales nécessitent une réparation, l’association d’une fracture coronoïdienne impose une ostéosynthèse de ce fragment osseux, seule condition de restauration de la stabilité antéropostérieure. Le fixateur articulé de coude permet la stabilisation initiale, la protection de la cicatrisation, et la mobilisation précoce ;

– Les fractures supracondyliennes provoquent la rupture des deux piliers de l’humérus distal, et justifient l’ostéosynthèse par deux plaques, seule condition mécanique capable de résister aux contraintes de torsion appliquées par les mouvements de pronosupination ;

– Les fractures articulaires distales, surtout chez des patients âgés porteurs d’ostéoporose, constituent en 2018 une indication légitime d’arthroplastie par prothèse de coude, pour éviter une immobilisation prolongée après ostéosynthèse insuffisante, et favoriser la récupération fonctionnelle ;

– Les échecs de traitement des fractures de l’olécrane sont liés à une ostéosynthèse insuffisante, ou à une confusion avec une luxation transolécranienne ;

– Les échecs précoces du traitement des fractures de la tête radiale sont en rapport avec une inclinaison excessive de la tête dans les fractures du col du radius traitées orthopédiquement, avec le déplacement secondaire d’une ostéosynthèse insuffisante ou inadaptée si la reconstruction de la tête radiale n’a pas été obtenue de manière anatomique, ou avec les conséquences au poignet d’une résection céphalique sans contrôle de l’index radio-ulnaire distal. Il faut insister encore et toujours sur la règle qu’aucune décision thérapeutique concernant une fracture de la tête radiale ne peut être prise sans radiographie de face du poignet ;

– Les luxations-fractures combinées des extrémités proximales des deux os de l’avant-bras imposent une réduction exacte de la fracture ulnaire pour que soit obtenue la réduction des articulations radio-ulnaire proximale (lésions de type Monteggia), huméroradiale (fractures de la tête radiale) et huméro-ulnaire (fracture de l’olécrane et du processus coronoïde).

D’après la conférence d’enseignement du Pr Fabrice Duparc et du Dr Marie-Caroline Merlet (CHU de Rouen) « Prévention et prise en charge des échecs précoces du traitement des traumatismes du coude »