Quelles indications en 2 014 ?

Le traitement de référence du rétrécissement aortique serré (RA) symptomatique, pathologie du sujet âgé dont la prévalence augmente avec le vieillissement de la population, reste la chirurgie et les indications actuelles du TAVI sont celles retenues par la Société européenne de cardiologie dans ses recommandations de 2 012. L’indication ne peut être envisagée qu’après discussion pluridisciplinaire ("Heart Team") chez des patients inopérables ou à haut risque chirurgical, qui représentent environ 30 % de l’ensemble des patients avec RA serré. Quelque 150 000 implantations ont été réalisées à travers le monde. En France, 48 centres publics et privés répartis de façon homogène sur le territoire proposent cette technique, qui ne peut être réalisée que dans un hôpital doté d’un plateau de chirurgie cardiaque.

Les recommandations sont basées sur l’étude randomisée PARTNER, qui avait montré l’amélioration considérable de la survie chez les patients inopérables bénéficiant du TAVI (valve Edwards-Sapien) comparativement au traitement médical seul et des résultats comparables de la chirurgie et du TAVI chez des patients à haut risque.

Une étude publiée tout récemment (*) montre que le TAVI (CoreValve) donne de meilleurs résultats que la chirurgie chez des patients à haut risque, bien qu’un peu moins sévères que dans PARTNER. "Les registres confirment la tendance au glissement des indications vers cette population, majoritairement des patients âgés de plus de 85 ans", note le Dr Hélène Eltchaninoff.

Deux études sont en cours chez des sujets à risque intermédiaire (moins de comorbidités) : SURTAVI (CoreValve) et PARTNER II (Edwards-Sapien XT).

Les évolutions portent également sur la simplification de la technique (anesthésie locale, abord percutané) et de nouvelles valves permettant de diminuer le risque de fuites paravalvulaires et d’accroître la réalisation du TAVI par voie fémorale (› 85% des patients) grâce à la réduction de la taille des introducteurs . Parallèlement, les taux de complications sont en nette diminution depuis 5 ans avec aujourd’hui, dans des équipes entraînées, un taux de décès ‹ 5 % à un mois et d’accident vasculaire cérébral ‹ 2 %.

D’après un entretien avec le Pr Hélène Eltchaninoff, CHU, Rouen.

(*) Adams DH et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Prosthesis. NEJM 29 mars 2014. DOI: 10.1 056/NEJMoa1400590.