Quel taux de resténose en 2 014 ?

Les endoprothèses coronaires ou stents sont des outils incontournables en cardiologie interventionnelle, car ils réduisent l’incidence des complications graves et ils préviennent la resténose après angioplastie au ballonnet. Les stents non actifs, encore appelés BMS (pour bare-metal stent) sont moins efficaces pour contrer la resténose, processus naturel de cicatrisation après l’agression coronaire par le corps étranger. Les stents actifs, ou DES (pour drug-eluting stent), sont recommandés aujourd’hui en première intention, en l’absence de contre-indication à un traitement antiagrégant prolongé d’au moins 6 mois.

Actuellement, le taux de resténose angiographique qui est rapporté dans les gros registres et les études contrôlées varie entre 13 et 20 %. Il faut souligner que ces chiffres dépendent beaucoup de la population traitée, ainsi les diabétiques ont des taux beaucoup plus élevés, aux alentours de 33 % des cas dans un essai récent [1].

Grossièrement, un patient sur 2 avec une resténose prouvée par la coronarographie aura besoin d’une nouvelle intervention par angioplastie ou pontage aortocoronarien, c’est-à-dire au total 5,5 à 9 %, soit moins de 10 % des patients dilatés. Les résultats des stents actifs sont meilleurs mais il faut rappeler que la resténose n’est pas abolie puisque environ 4 % des patients vont revenir pour une nouvelle revascularisation. En revanche, et contrairement aux idées reçues, la thrombose précoce n’est pas plus fréquente avec les stent actifs (ou DES) qu’avec les BMS.

Quels sont les facteurs prédisposant à la resténose ?

Plusieurs facteurs classiques sont bien reconnus : des paramètres cliniques comme le syndrome coronarien aigu, le diabète ou l’insuffisance rénale chronique ; et des paramètres anatomiques tels que le diamètre final du stent après déploiement, la longueur du stent implanté› 16 mm, ou des lésions qui impliquent les bifurcations.

Les BMS actuels n’ont plus rien à voir avec ceux employés il y a dix ans dans des études cliniques qui ont validé l’intérêt du DES car ils ne sont plus en acier 316L, mais plutôt en alliage cobalt-chrome ou cobalt-platine et l’épaisseur des mailles est maintenant de 80 µm au lieu de 140 µm. Les propriétés biomécaniques, l’architecture et la composition chimique de la plate-forme influencent la qualité de placement de la prothèse et les événements cliniques à long terme.

Comment limiter la resténose ?

Certains BMS, enrobés d’oxynitrure de titane, donnent de bons résultats dans la prise en charge de syndromes coronariens aigus, pratiquement similaires à ceux des DES de première ou de deuxième génération [2]. Deux études récentes suggèrent que l’administration orale de colchicine ou de corticostéroïdes pourrait réduire la resténose, et améliorer les résultats cliniques à long terme [1]. Ces données préliminaires sont à mettre en perspective avec ceux des endoprothèses actives en polymère entièrement biorésorbables. En effet, le problème des stents métalliques, DES ou BMS, est le risque de sténose et/ou de thrombose tardive en rapport avec une néoathérosclérose intrastent.

En résumé, le taux de resténose des BMS est élevé, mais il est acceptable puisque plus de 90 % des patients n’auront pas d’intervention dans l’année qui suit l’angioplastie. La majorité des événements ultérieurs est en rapport avec la progression de l’athérosclérose sur d’autres segments coronaires ou à l’intérieur du stent. Les BMS sont intéressants si le patient a un risque hémorragique élevé, ou une observance très aléatoire. Pour les autres cas, on devrait les réserver aux coronaires larges, de calibre› 3,0 mm, aux lésions courtes, aux petits territoires vasculaires et aux syndromes coronariens aigus chaque fois que les DES sont contre-indiqués.

(1) Deftereos S et al. J Am Coll Cardiol 2 013 ; 61 : 1 679-85.

(2) Karjalainen PP et al. Eurointervention 2012;8:306-15.