L’articulation sacro-iliaque (ASI) est une charnière entre le rachis et les membres inférieurs soumise à d’importantes contraintes en cisaillement. Sa mobilité est très faible, mais augmente pendant la grossesse et le post-partum. Il s’agit d’une diarthrodie, constituée de deux surfaces plus ou moins ondulées renfermant du liquide synovial, contenu par une capsule renforcée par des ligaments (fig. 1). Sa mobilité est constituée de mouvements de nutation et contre-nutation, limités par les structures ligamentaires, avec une tendance à la coaptation de l’articulation par rapprochement des ailes iliaques sur le sacrum lors du mouvement d’antéversion du celui-ci.
Au cours des pathologies rhumatismales et inflammatoires, la pathologie de l’ASI est classique, et le diagnostic repose sur les examens biologiques et les anomalies radiologiques, IRM et scanner. Nous souhaitons ici nous intéresser à la pathologie microtraumatique, sans lésions macroscopiques de l’ASI sur l’imagerie.
Un diagnostic d’élimination
Ces douleurs chroniques de l’ASI sont très fréquentes, bien que le diagnostic soit souvent méconnu, y compris par les chirurgiens ! Et pour cause, aucun cours sur la pathologie de la sacro-iliaque n’est actuellement dispensé durant les études médicales.
L’ASI est richement innervée, surtout à sa partie postérieure (fig. 2), ce qui explique sa sensibilité. Mais sa pathologie est source d’erreurs diagnostiques : elle peut être confondue avec une atteinte de la hanche ou du rachis. Des rameaux provenant des branches du plexus sciatique innervent en effet la partie antérieure de l’ASI, ce qui explique certaines interférences avec des douleurs projetées sciatiques.
Le diagnostic différentiel repose donc sur la clinique et l’absence d’anomalie des autres structures, le plus délicat étant d’écarter des sciatiques et des douleurs projetées ou référées. Rappelons-le, l’imagerie radiologique et l’IRM sont normales. On pratiquera le test douloureux à la pression de l’ASI et cinq tests spécifiques (fig. 3), associés au test d’une infiltration par anesthésique local (fig. 4).
Une prise en charge délicate
Le traitement conservateur, associant kinésithérapie et stretching, vise surtout à assurer le renforcement des muscles latissimus dorsi, glutæus et ischio-jambiers, pour augmenter la coaptation de l’articulation. Les autres méthodes physiques n’ont pas fait leur preuve.
La thermolyse des rameaux sensitifs postérieurs avec des sondes de radiofréquences a montré une certaine efficacité, qui peut s’estomper dans le temps (fig. 5).
Les formes rebelles peuvent aujourd’hui bénéficier d’une arthrodèse mini-invasive, par vissage ou clous transarticulaires, avec un bon taux de succès (fig. 6).
D’après la conférence d’enseignement du Pr Jean-Charles Le Huec, chef du service d’orthopédie-traumatologie Rachis II, GH Pellegrin (CHU de Bordeaux)
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