Selon l'étude PARTNER 3 (1), le remplacement de la valve aortique par voie percutanée (TAVI) permet d'obtenir de meilleurs résultats en termes de mortalité, d'AVC et de réhospitalisation à 1 an que la chirurgie chez des patients atteints de sténose aortique sévère et présentant un faible risque de mortalité chirurgicale. Ces résultats sont publiés dans « New England Journal of Medicine ».
Mis au point en 2002 en France par l'équipe du Pr Alain Cribier, cardiologue à Rouen, le TAVI est le traitement de référence pour les patients inopérables ou à haut risque chirurgical. Cette technique est beaucoup moins invasive et permet de remplacer la valve aortique sans ouvrir la poitrine, contrairement au traitement chirurgical.
Le TAVI a également fait ses preuves chez les patients à risque intermédiaire. « Nous l'utilisons depuis 3-4 ans chez ces patients pour lesquels il est recommandé, mais leTAVI n'est pas encore remboursé dans cette indication. C'est en cours », indique au « Quotidien » le Dr Pierre Deharo, cardiologue à l'hôpital de la Timone à Marseille, en commentaire de cette étude. « Cette nouvelle étude montre que l'intérêt de cette technique s'étend aux patients à faible risque, c'est la suite logique du TAVI », estime le Dr Deharo.
Une réduction de 46 % du risque d'AVC
Au total, 1 000 patients provenant de 71 centres (États-Unis, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande et Japon) ont été inclus entre mars 2016 et octobre 2017. Les patients ont été randomisés en deux groupes : 503 ont bénéficié du TAVI (système SAPIEN 3 qui consiste à mettre en place par voie transfémorale une valve à ballonnet expansible) et 497 du traitement chirurgical standard.
Une réduction du taux de décès, d'AVC et de réhospitalisation à 1 an - critère composite primaire de l'étude - de 46 % a été mise en évidence pour le groupe TAVI par rapport au groupe chirurgie. En d'autres termes, ces événements concernaient 8,5 % des patients ayant eu un TAVI contre 15,1 % des patients opérés.
« Ces très bons résultats ne sont pas surprenants, car le TAVI s'est beaucoup amélioré ces dernières années, avec notamment une simplification des procédures et des valves de meilleure qualité, alors que la chirurgie a moins évolué », souligne le Dr Deharo. De plus, « les patients à bas risque ont généralement moins de comorbidités, ce qui facilite les bons résultats ».
Risque de pacemaker
Néanmoins, la chirurgie reste essentielle, car le TAVI peut être déconseillé pour certains patients. « Le TAVI est une technique un peu plus imparfaite que la chirurgie, car le chirurgien va enlever l'ancienne valve pour en mettre une nouvelle à la place de manière parfaitement adaptée. Avec le TAVI, des calculs sur scanners sont réalisés en amont, et la bioprothèse aortique est mise dans la valve native, qui n'est pas retirée », détaille le Dr Deharo. En raison de ce mode de fonctionnement, le TAVI est associé à un risque plus important de pacemaker que la chirurgie. « Avec le TAVI, les valves sont amenées à modifier les voies de conduction cardiaque, ce qui peut amener à la nécessité d'un pacemaker », précise-t-il. « Ce risque est la principale limite du TAVI ».
« En dehors des personnes à risque de pacemaker et au vu de ces résultats, le TAVI semble avoir sa place en première intention chez les patients à faible risque chirurgical », avance le Dr Deharo.
Une autre étude du « New England Journal of Medicine » (2), menée chez plus de 1 400 patients à faible risque avec le second type de TAVI (valve auto-expansible), montre des résultats positifs. « Les deux techniques de TAVI sont deux technologies incontournables et font mieux que la chirurgie chez les patients à risque faible en termes d'AVC et de rapidité d'intervention notamment », résume le cardiologue.
Reste à étudier la durabilité de ces techniques. « Une bonne chirurgie dure 15 ans. Pour l'instant, nous n'avons pas le recul nécessaire pour en dire autant du TAVI, car les patients à haut risque pour lesquels nous avons commencé à utiliser le TAVI il y a 10 ans ont une espérance de vie courte. Les patients à risque faible, en meilleure santé, vont pouvoir être suivis sur le long terme », conclut le Dr Deharo.
1. MJ Mack et al., NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa1814052, 2019
2. JJ Popma et al., NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa1816885, 2019
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