Le pied, et son contexte

Certaines sont malformatives et d’autres de simples déformations : les anomalies congénitales de l’avant-pied et des orteils regroupent une grande diversité de pathologies. L’atteinte orthopédique doit être considérée comme une porte d’entrée, permettant d’orienter le bilan étiologique pour la prise en charge globale du patient et de sa famille.

Les malformations ont parfois une origine génétique, essentiellement quand elles sont bilatérales ou dans le cadre d’un syndrome malformatif, pour lequel elles peuvent aider au diagnostic.

• Parmi les déformations les plus courantes, le metatarsus adductus et le pied en Z correspondent toutes deux à une déviation de l’axe de l’avant pied par rapport à l’arrière pied, avec des métatarsiens et des orteils déviés en adduction par rapport au tarse. Le pied en Z comporte en plus une subluxation radiologique cunéométatarsienne, se manifestant cliniquement par une bosse dorsolatérale. Le traitement orthopédique doit être entrepris tôt, pour avoir la meilleure chance d’éviter la nécessité de recourir ultérieurement à une intervention chirurgicale. En cas d’échec du traitement par attelle kinésithérapie ou plâtres, une chirurgie de libération des parties molles doit être proposée, associée éventuellement à un geste d’ostéotomie complémentaire.

• Les brachydactylies (arrêt transversal de la croissance d’un métatarsien) touchent en priorité les 4^e, 3^e ou 1^er orteils. Elles font l’objet d’une chirurgie d’allongement, en fonction surtout de l’aspect esthétique, une fois la croissance du métatarsien terminée (vers 12 ans).

• Les anomalies longitudinales de l’avant pied se regroupent sous le nom de fentes médianes du pied, ou d’ectromélies, pour lesquelles l’absence d’orteil n’est qu’un épiphénomène dont la prise en charge se fera habituellement par chaussure orthopédique si nécessaire, en fonction des malformations sus-jacentes. Le traitement de ces pieds fendus n’est pas univoque et a pour but de limiter les conséquences psychologiques et de redonner un appui efficace au pied. Il faut utiliser la croissance résiduelle pour obtenir un remodelage satisfaisant de la forme du pied.

• Les syndactylies sont fréquentes mais, hormis celle de la première commissure, elles ne représentent pas en général une indication de libération chirurgicale.

• Les polydactylies ne présentent pas d’enjeu thérapeutique particulier. Il faut éviter si possible que l’amputation du rayon surnuméraire ne conduise à une cicatrice sur le bord du pied, qui peut être l’objet d’un conflit au chaussage.

• Les clinodactylies et les macrodactylies font l’objet d’un traitement chirurgical adapté, en général après l’âge de la marche.

• L’hallux valgus n’est pas à proprement parler une pathologie malformative congénitale, mais les formes juvéniles sont fréquentes. Avant la fin de la croissance du pied, il est licite de proposer une intervention d’hémiépiphysiodèse de la base du premier métatarsien, qui permet d’arrêter la déformation et de faire disparaître les symptômes douloureux. En cas de physe fermée, la technique chirurgicale optimale n’est pas encore clairement rapportée dans la littérature.

• Enfin, la pathologie des ongles relève rarement du chirurgien orthopédiste, sauf en cas d’ongle incarné congénital persistant au-delà d'un an, ou de malposition de l’ongle, dévié en général vers le bord latéral de l’orteil. Il faut alors attendre l’âge de 10 ans pour procéder à une cure chirurgicale, une amélioration spontanée étant souvent constatée avec la croissance.

D’après la conférence d’enseignement SoFCOT 2019 de la Dr Virginie Rampal-Rocher (PH, chirurgie orthopédique infantile, hôpitaux pédiatriques de Nice CHU-Lenval)