Un fort recours à la contraception n’empêche pas la survenue de grossesses non désirées. Deux tiers des grossesses non prévues surviennent sous contraceptifs (20,9 % sous pilule et 8,7 % sous dispositif intra-utérin). Plus d’une IVG sur cinq concerne les femmes de 35 ans et plus, soit 44 000 sur 200 000 par an. « Je suis convaincu qu’une contraception définitive par la méthode Écure permettrait de réduire ce chiffre chez les femmes qui ne souhaitent plus d’enfant et qui sont victimes d’accident de contraception » déclare le Dr Philippe Landowski.
Actuellement la méthode Essure est la méthode de contraception définitive préconisée en première intention avant la ligature des trompes par cœlioscopie. Ce changement d’indication a une histoire qui remonte à la loi du 4 juillet 2001. Cette loi est passée inaperçue et pourtant elle a marqué un tournant majeur dans la contraception en légalisant la stérilisation à visée contraceptive. Et le texte va même très loin puisqu’il autorise la contraception définitive « chez toutes personnes majeures ayant exprimée une volonté libre, motivée et délibérée en considération d’une information claire et complète sur ses conséquences, à l’issue d’un délai de réflexion de quatre mois après la consultation médicale et après confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention ». En 2002 est arrivée en France la méthode Essure qui a séduit très vite par sa simplicité.
Elle consiste à insérer un micro-implant dans la partie proximale des trompes à l’aide d’un hystéroscope. Son introduction se fait par les voies naturelles, sans anesthésie. L’irrigation de la cavité utérine par du sérum physiologique permet de décoller les parois et de bien visualiser les orifices tubaires. Une fois en place, ce dispositif spiralé provoque une réaction inflammatoire puis une fibrose qui va obturer de façon irréversible la lumière tubaire en trois mois. Cette intervention est réalisée en 10 minutes par un chirurgien formé à cette méthode. Elle est pratiquée en hôpital de jour entre le 5e et 10e jour du cycle. Une prémédication par du kétoprofène une heure auparavant diminue le risque de spasme tubaire. Une contraception est poursuivie trois mois, le temps nécessaire à l’obturation définitive par la sclérose du micro-implant. Au vu de ses excellents résultats (96,9 % de réussite), la HAS en 2007 puis l’IGAS en 2009 ont placé ESSURE comme méthode de première intention de contraception irréversible pour toute femme majeure n’ayant plus de désir de maternité.
Il est clair que les risques et les désavantages de la ligature des trompes par cœlioscopie ont relégué cette méthode à un second choix car dans ce cas l’anesthésie générale est obligatoire, la patiente doit être hospitalisée au moins deux jours et les risques opératoires de la cœlioscopie sont bien plus importantes et graves (plaies vasculaires, hémorragies, plaies viscérales, hématomes) que les risques de l’hystéroscopie.
Quelques nuances
« Un médecin n ‘est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive, mais il doit informer l’intéressée de son refus dès la première consultation. »
Si l’on s’en tient aux termes de la loi du 4 juillet 2001, force est de constater qu’elle est très permissive. Une femme âgée de 25 ans peut demander une contraception définitive. « Dans la pratique, il est difficile d’accéder à ce souhait » souligne le Dr Philippe Landowski « notre rôle est dans un premier temps d’informer nos patientes sur la grande palette de la contraception réversible. Patchs, implants, anneaux vaginaux, contraceptions d’urgence sont souvent méconnus. Des demandes aussi précoces sont exceptionnelles. Les demandes surviennent plus tard, à l’âge de 35 ans. Entre 35 et 40 ans, le nombre d’enfant, le statut marital, une relation stable sont des arguments pris en compte. En revanche, entre 40 et 45 ans, il y a consensus chez l’ensemble des spécialistes. Les femmes de cette tranche d’âge sont les plus exposées aux effets secondaires de la contraception hormonale et il faut réduire impérativement le taux d’IVG. Au-delà de 45 ans, c’est du cas par cas. Cette méthode peut convenir à de nombreuses patientes » poursuit ce gynécologue obstétricien.
L’autre nuance concerne l’anesthésie. « Si pour beaucoup de patientes, la douleur ressentie lors de la pose des dispositifs intra-tubaires est équivalente à celle vécue lors de la pose d’un dispositif intra-utérin, certaines femmes, pour des raisons psychologiques ou anatomiques, peuvent craindre cette intervention. Une courte anesthésie générale est alors nécessaire. Cela étant, une procédure sans anesthésie est préférable car la douleur peut-être le signe d’une complication, d’une difficulté à la mise en place des micro-implants et donc d’un risque d’échec. »
Le taux de réussite de cette méthode est très élevé et est soumis à une condition impérative : la consultation de contrôle. La patiente doit être revue par l’opérateur trois mois plus tard avec un ASP de contrôle par l’opérateur, ASP lu et corrélé à son compte rendu opératoire. L’hystérosalpingographie n’est réalisée qu’en cas de doute sur l’obturation tubaire ou de difficultés techniques per opératoires. Quand la procédure peut être suivie selon la procédure habituelle, le succès est total !
(1) Paris
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