Plus de 13 ans se sont écoulés depuis la première tentative de greffe de cellules souches chez un patient insuffisant cardiaque, et pourtant si la piste reste prometteuse, de nombreux paramètres sont encore en cours d’évaluation, à commencer par la détermination du type de cellule à utiliser.
« Beaucoup d’essais sont actuellement menés sur différents types cellulaires » explique le Pr Philippe Menasché (chirurgien, HEGP). On teste les cellules de moelle mononucléées mais aussi des cellules CD34+ des cellules mésenchymateuses. Il reste aussi quelques études japonaises sur les cellules souches musculaires. »
C’est l’indication qui va en partie décider du type cellulaire à employer. Dans le traitement de l’infarctus, l’urgence exclut les cellules nécessitant plusieurs semaines de culture, ce sont donc des cellules de moelle mononucléées non autologues ou des cellules mésenchymateuses allogéniques provenant d’une banque qui sont sollicitées. Les cardiologues interventionnels devant travailler rapidement, c’est la voie endocoronaire, plus simple à mettre en œuvre en urgence, qui est plébiscitée. « Dans l’insuffisance cardiaque, on a le temps de varier les approches, » précise Philippe Menasché, « ce qui permet de passer par la voie intracoronaire, la voie endoventriculaire gauche ou par une injection directe. » Quelle que soit la voie choisie, le dépôt de cellules se réalise toujours dans la foulée d’une revascularisation. Un nouvel essai est en cours de recrutement au sein de l’hôpital Georges Pompidou avec des cellules embryonnaires pluripotentes orientées pour devenir des cellules cardiaques. En dix ans, la méthode de l’injection autour et à l’intérieur de la lésion a cédé la place à l’application des cellules dans un patch de fibrine, qui présente l’avantage d’éviter les risques de morts cellulaires et d’arythmie induits par l’injection.
Une technique associée au pontage coronaire
Le patient « idéal » pour une telle thérapie cellulaire est celui dont la fonction ventriculaire est sévèrement altérée (avec une fraction d’éjection de l’ordre de 35 %) avec une indication de pontage coronaire associée et un antécédent d’infarctus bien identifié. Cette technique se situe en amont de la pose d’un cœur artificiel comme Carmat selon Philippe Menasché. « Il faut qu’il reste des cellules qui se contractent, on est donc sur des formes graves mais pas suffisamment pour justifier une transplantation cardiaque ».
Au fil du temps, il a été remarqué que, indépendamment des précautions prises, les cellules greffées meurent au bout de huit à dix jours, mais qu’un bénéfice était quand même observé. L’hypothèse prédominante serait que la régénération a lieu à partir des cellules du receveur dopées par des médiateurs libérés par celles greffées. Cette hypothèse ouvre la voie à l’utilisation de cellules allogéniques fixée le temps de secréter suffisamment et à l’utilisation du secrétome de cellules mises en culture. « Du point de vue de la fabrication et de la réglementation, cela représenterait une simplification importante, » conclue Philippe Menasché.
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