Les fractures de la clavicule représentent entre 3 % et 5 % des fractures toutes localisations confondues. La majorité de ces fractures interrompt cet os dans son segment moyen.
Même déplacées, malgré un traitement non opératoire, ces fractures restaient généralement de bon pronostic. Depuis une quinzaine d’années, partie des États-Unis, une vague interventionniste sur ces fractures s’est formée sur la base d’arguments défendables mais discutables : meilleur résultat fonctionnel, meilleur aspect cosmétique et plus grand degré de satisfaction de la part des patients.
L’Académie américaine de chirurgie orthopédique a souhaité lever l’ambiguïté sur le bien fondé de cette attitude de plus en plus résolument opératoire.
Un essai multicentrique randomisé
Pour mieux comprendre les enjeux de cette traumatologie, il a fallu mettre en place un essai randomisé sur l’Amérique du Nord incluant donc principalement des centres hospitaliers Canadiens. Dans ce pays, en effet, le différentiel des honoraires du chirurgien, intervention versus traitement orthopédique y est moins incitatif qu’aux États-Unis. Il faut aussi noter que l’on peut débattre des fondements éthiques de la conduite d’un tel essai, dans la mesure où l’alternative non opératoire ne conduit qu’exceptionnellement à un échec.
Une technique maîtrisée
L’ostéosynthèse des fractures déplacées de la clavicule utilise le plus souvent une plaque vissée. Il en existe de plusieurs configurations plus ou moins adaptées aux contours de cette anatomie particulière. Suivant les préférences du chirurgien cette plaque est appliquée soit sur la face supérieure ou céphalique de la clavicule soit sur la face antérieure. Il s’agit d’une technique méticuleuse qui s’emploie à éviter toute lésion accidentelle par une vis ou un foret des structures nobles d'immédiate proximité : vaisseaux sous claviers, éléments du plexus brachial. En raison de l’éventuelle hypothèque sur le membre concerné, voire exceptionnellement sur le pronostic vital de l’opéré, la moindre atteinte d’une de ces structures anéanti le bénéfice attendu de l’option opératoire. L’ostéosynthèse doit être solide, peu compromettante pour l’environnement périosté afin de ne pas accroitre le risque de pseudarthrose, prétendu moins exceptionnel, selon certains, qu’avec une technique orthopédique pure.
Pas de conclusions irréfutables
Malgré la puissance de l’essai conduit sur plus d’un millier de cas les résultats ne sont guère en mesure de lever toutes les incertitudes, compte tenu de la multitude de variables impliquées. L’âge, la sévérité du déplacement, les exigences sportives du blessé, son appréciation quelque peu subjective du résultat, toute technique confondue, rendent aléatoires d’éventuelles conclusions à « l’emporte pièce ».
Sans pour autant disqualifier l’alternative chirurgicale, vraisemblablement préférable dans des cas spécifiques, il demeure difficile de lui attribuer une supériorité thérapeutique globale significative.
À défaut d’apporter des réponses péremptoires, l’essai randomisé présenté à Académie américaine sur le traitement des fractures déplacées de la clavicule a le mérite de tempérer l’enthousiasme chirurgical récemment installé dans le paysage thérapeutique, sans pour autant éliminer cette option chirurgicale, lorsqu’elle s’avère individuellement préférable sur certains patients et/ou dans certaines situations traumatiques.
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