LA CHIRURGIE FONCTIONNELLE des membres supérieurs du tétraplégique (CFMST) est une chirurgie ayant fait ses preuves depuis 40 ans mais encore méconnue.
Elle vise à améliorer son autonomie en transférant les muscles ou les nerfs non paralysés.
Les tétraplégiques sont très différents selon le niveau de la lésion médullaire, souvent secondaire à une fracture du rachis cervical. Si l’atteinte médullaire est haute tous les muscles sont paralysés : pas de possibilité chirurgicale. Située à la partie moyenne elle respecte les muscles de l’épaule, de la flexion du coude, certains muscles du poignet, la main étant paralysée. Ces « tétraplégies moyennes », les plus fréquentes, peuvent bénéficier de la CFMST.
La méthode.
La CFMST date des années soixante-dix. Elle peut améliorer l’indépendance fonctionnelle de 70 % des tétraplégiques en leur redonnant l’extension du coude et une préhension. La construction d’une pince pouce-index (« key grip ») permet au tétraplégique de se nourrir, d’écrire, d’améliorer toutes ses activités quotidiennes. Pour construire cette pince on transfère le muscle long supinateur de l’avant-bras, sur le fléchisseur du pouce paralysé*.
Pour restaurer l’extension du coude, on transfère la partie postérieure du muscle deltoïde de l’épaule sur le triceps. On peut transférer aussi le biceps, la flexion du coude restant toujours possible grâce au muscle brachial antérieur. Cette restauration de l’extension active du coude permet au tétraplégique, assis en fauteuil ou alité, d’élargir son espace de préhension au-dessus de sa tête, d’améliorer son déplacement en fauteuil roulant et favorise la pratique de handisports.
Récemment on a eu recours, non à des transferts musculaires, mais à des transferts nerveux (voir « le Quotidien » du Médecin du 21 mai 2012), technique déjà utilisée dans le traitement des paralysies du plexus brachial. Ainsi pour construire une « key grip », on utilise un nerf connecté à la moelle au-dessus de sa lésion pour l’anastomoser avec le nerf paralysé, innervant les muscles de la pince pouce-index.
On peut aussi, pour redonner l’extension du coude, anastomoser un nerf d’un muscle de l’épaule avec le nerf du triceps. Ces transferts nerveux dans la tétraplégie, actuellement à l’étude, ouvrent des possibilités nouvelles. Il faut signaler que c’est le français, Bénassy, qui les a utilisés pour la première fois en 1966. Redécouverts récemment pour la tétraplégie, ils ne donnent cependant que des résultats similaires à ceux des transferts musculaires. Ils remettent en lumière l’intérêt de la CFMST.
Les raisons.
Alors une question se pose : pourquoi de nombreux tétraplégiques n’en profitent-ils toujours pas, que ce soit en Europe ou aux États-Unis ? Les raisons sont multiples. La CFMST est encore trop peu connue ; la réticence de tétraplégique à se faire opérer alors qu’il s’est adapté et a commencé sa réintégration sociale ; le temps d’hospitalisation nécessité par les interventions chirurgicales et la rééducation.
Il faut donc informer et opérer tôt le tétraplégique, des que sa tétraplégie est stabilisée, (1 an en moyenne après l’accident), avant qu’il n’ait développé des compensations pour vivre avec son handicap. Il faut réduire les temps d’hospitalisation, et privilégier les opérations en 1 temps.
Une autre raison est l’espoir d’un traitement miracle. Il faut dire à ces patients que la recherche fait d’énormes progrès (Greffes de moelle, cellules souches, stimulation électrique fonctionnelle, neuroprothèses, technologies du bio-engineering…) mais que leur application clinique demandera plusieurs années. La CFMST, dont ils bénéficieront ne sera pas un obstacle à leur future utilisation.
*http://www.academie-chirurgie.fr/ememoires/005_2002_1_3_29x32.pdf. Restauration chirurgicale d’une préhension par pince pollici-digital dans les tetraplégies hautes ; e-mémoires de l’Académie nationale de Chirurgie 2002, 1(3)
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