Honoraires, nouveaux modes de rémunération… Posez vos questions au Dr Philippe Cuq (UCDF)

Bonjour à tous avec un peu de retard mais beaucoup de détermination !

Oui ! Nous avons comme projet conventionnel, et c'est une des propositions du rapport Aubert, de resimplifier la CCAM. On a plus de 9 000 actes. Nous, notre priorité est le coût de la pratique, mal calculé. Il y a des anomalies dans la CCAM entre les actes répétitifs et non répétitifs, de chirurgie lourde, qui sont mal tarifés.

La caisse souhaite remettre du tarif dans certains actes, en fonction de la valeur du soin, du temps passé, ce qui étaient les critères initiaux de la CCAM, un peu modifiés par le coût de la pratique. Il y a sûrement là des travaux à faire. On a le sentiment que la CNAM est assez motivée pour rééquilibrer tout cela.

Cette question concerne l'OPTAM et les moyennes régionales des dépassements d'honoraires. C'est un vrai sujet. Il y a une discrimination territoriale sur les dépassements. ils sont liés à la richesse de la région. Plus on est dans les grandes villes, plus les dépassements sont élevés (Paris, Côte d'Azur, etc.). Les médecins qui ont choisi l'OPTAM et l'OPTAM-CO subissent les moyennes de dépassements d'honoraires de la région. Si y'a de trop grandes différences tarifaires, c'est insupportable.

L'OPTAM-CO a permis aujourd'hui de ne plus exercer en secteur I à tarifs opposables. Tous les chefs de cliniques bloqués en secteur I ont pu choisir par ce dispositif d'avoir des compléments d'honoraires.

Il ne doit plus y avoir de chirurgiens titrés bloqués en secteur I. L'OPTAM-CO a les charges sociales du secteur II. Le confrère qui était en secteur I voit donc ses charges augmenter. Mais les compléments d'honoraires peuvent équilibrer cela, mais cela dépend de la région. Ce n'est donc pas toujours le cas.

Notre consigne est la suivante : regardez votre carrière, votre situation personnelle, votre spécialité, votre notoriété, votre pratique. Ça reste une grande avancée néanmoins pour les chirurgiens bloqués à tarifs opposables.

Dans l'article 51, qui concerne les expérimentations, quatre interventions ont été proposées par les pouvoirs publics : prothèse totale de genou, hanche, ligamentoplastie, chirurgie colique. Notre position est claire : on n'est pas favorable à ce type d'expérimentation. Nous avons travaillé avec la SOFCOT. On a travaillé également avec l'économiste Frédéric Bizard pour apprécier les expériences étrangères.

Il y a trois grands risques. La sélection des patients : nous n'opérerons plus les plus compliqués, à risques, fragiles, qui sont exclus. Il est plus facile d'opérer un ancien sportif de 70 kilos avec une masse musculaire qu'une personne obèse de 110 kilos hypertendu et diabétique d'une prothèse de hanche, car cette dernière va faire un complication postopératoire.

Deuxième risque : la perte de notre indépendance professionnelle et financière. C'est l'établissement de soin a priori qui recevra l'enveloppe financière, qu'elle distribuera avec ses critères. On peut imaginer les pressions financières retentissant sur les pratiques médicales. Cela va baisser la qualité des soins.

Troisième problème : la complexité du système et les chocs organisationnels que cela implique sur le fonctionnement. Nous n'y sommes pas prêts. Je dis en plaisantant : "donnez moi le carnet de chèque et je répartis la somme". Mais ce n'est pas ce qui va se passer.

Les Américains ont abandonné le projet. Ils s'étonnent que la France choisissent ce mode d'expérimentation. Je vous recommande la lecture du rapport de la SOFCOT à ce sujet.

Je partage ces deux remarques de confrères probablement membres de notre organisation. Nous sommes opposés à ce paiement à l'épisode de soins. Nous avons alerté tous les confrères. Nous leur demandons la plus grande prudence avant de se lancer.

Nous sommes opposés au tiers payant généralisé. Nous avons été clairs sur le sujet lors du mandat de Mme Touraine. Nous sommes d'accord pour le tiers payant social, c'est tout.

Deux points de réponse. Nous dénonçons depuis des années la faiblesse des tarifs opposables des actes de chirurgie. C'est le futur travail de la rénovation de la CCAM. L'optam-CO avec les modificateurs J et K augmentés ont permis une modification sensible des tarifs opposables.

Ensuite, l'épisode de soins n'a pas comme but d'augmenter le tarif de l'acte chirurgical, je vous rassure ! Nous n'avons pas besoin de ça. Nous avons au contraire besoin de valoriser le tarif opposable. C'est évident avec cet exemple de la hernie.

L'ambiance générale entre négos conventionnelles, projet de loi de santé, stratégie nationale de santé et réformes du financement, nous inquiète par l'étatisation du système. C'est une réalité. CPTS, paiement à l'épisode de soins, GHT.. Tout ça est un modèle très étatique. Nos métiers sont choqués par cela, notamment dans l'exercice libéral, qui est une vraie réponse à l'accès aux soins et à la qualité des soins en France.

C'est une très bonne question ! Le décret de 2015 sur les IBODE, que nous avons pu repousser par action en Conseil d'État, va paralyser les blocs en France. Trois actes exclusifs IBODE (écarter, aspirer, électrocoaguler, soit la base de toute la chirurgie) doivent s'appliquer. Nous sommes en pleine négociation avec le ministère. Et je le dis, avec beaucoup de difficultés pour trouver des mesures transitoires qui permettront aux infirmières de diplôme général, qui sont majoritaires au bloc, de pouvoir continuer à faire les aides opératoires et l'instrumentation. Il y a là un vrai risque.

Voilà le type de situation qui ne devrait pas arriver. En 2015, aucun chirurgien n'a été contacté pour discuter de ce décret. Les IBODE sont nos partenaires des journées et des nuits entières au bloc. Je parle là de l'équipe opératoire qui est en danger. Il n'y a eu aucune concertation. C'est l'exemple typique d'un malaise que nous devrions éviter.

Cette question pertinente alerte sur l'étatisation de notre système. On ferme les cliniques, on garde le public, on désertifie l'accès aux soins. Je propose que le vrai challenge soit d'avoir de la proximité de qualité. Je m'oppose avec réserve au discours d'Agnès Buzyn sur ce sujet. Elle est favorable au regroupement de l'activité médicale pour gagner en sécurité. Le vrai défi, c'est d'assurer des soins de proximité et de qualité.

On va concentrer les soins, faire des usines déshumanisées, avec peut être des retards thérapeutiques, de l'inconfort sociétal. Nous sommes dans le dernier recours. Nous sommes conscients qu'il faut assurer ces soins dans les territoires. Il ne s'agit bien sûr pas de faire de la chirurgie cardiaque dans toutes les petites villes, mais il faut avoir en tête que le premier risque est d'aggraver la pénurie médicale. Il faut faire attention à cela.

C'est un sujet très technique. Nous refusons la demi-astreinte. Il y a derrière une politique de restriction budgétaire des ARS. Dans ma clinique, une ligne d'astreinte a été partagée en deux. C'est un sujet conflictuel. Je vais en parler avec le cabinet de la ministre dès ce soir.

Il faut voir en détail votre situation. Associé à l'optam-co, nous avons mis les modificateurs J et K (chirurgicaux) à une liste d'actes qui ne les avait pas. Selon moi, il n'y a plus beaucoup d'actes dits chirurgicaux sans modificateurs. Vous pouvez me contacter en messagerie privée pour en parler.

C'est un vrai scandale, que nous avons dénoncé ! Nous avons réfléchi à un recours pour fausse publicité qui reste cependant très difficile à faire. En effet, les complémentaires santé utilisent des pourcentages de remboursement qui sont très éloignés de la réalité.

Dans l'OPTAM-CO, les complémentaires devaient rembourser les compléments d'honoraires. Ce point n'est pas encore obtenu.

La première impression à la lecture du projet de loi est que la médecine libérale n'est pas en très bonne position. Et notamment la médecine spécialisée.
Le passage par les ordonnances et le peu de concertation dans ces cas là nous inquiètent fortement.

Les CPTS avec la mainmise des ARS dans chaque région est une contrainte manifeste sur l'exercice libéral.

Il y a des grands thèmes importants dans cette loi : réforme des études médicales, numérisation du système, réforme du statut PH, réforme des autorisations... Tout cela est capital mais le diable est dans le détail et on souhaiterait être un peu mieux au courant de ses éléments qui risquent de passer par ordonnances, sans débat parlementaire.

Les modificateurs J et K sont des modificateurs chirurgicaux et qui s'appliquent aux chirurgiens. J'ai déjà conseillé aux syndicats de médecins qui, comme vous même, font des actes techniques, de proposer à la CNAM un modificateur M comme médecin, qui valoriserait ces actes techniques.

Ce n'est pas qu'à l'hôpital public que le suicide existe. Un confrère chirurgien de 38 ans est décédé dans notre établissement. Les pressions, les contraintes, les dégradations d'exercice, en hôpital ou en secteur privé, augmentent. Ça concerne les chirurgiens, mais pas que. C'est aussi le cas de médecins généralistes, ce qui est dramatique pour notre société. Une institution ordinale essaye de prendre en charge ces difficultés. Il faut être vigilant aux premiers signes de fragilité.

Le métier de chirurgien va se féminiser de plus en plus. C'est une certitude. La population des internes et des chefs de clinique se féminise. Beaucoup de chirurgiens seront bientôt des femmes. Je ne suis pas un obsédé de la parité. Ce métier doit plaire, que ce soit pour un homme ou pour une femme. Obliger la parité ne me paraît pas très pertinent.

La revalorisation des tarifs Sécu des actes chirurgicaux doit être une priorité, quel que soit le secteur d'exercice. Ensuite, le remboursement des compléments d'honoraires par les complémentaires santé n'est pas une priorité pour ces dernières qui ont été très sollicitées sur les lunettes, le dentaire et l'audio-prothèse.

Il y a là un effort des complémentaires qui doit être fait pour notre secteur d'activité, c'est évident !

Nous n'avons pas beaucoup de preuves dans la littérature d'amélioration de la qualité, notamment dans le paiement à l'épisode de soins. J'en profite pour rappeler notre opposition au paiement du professionnel de santé en rapport avec la satisfaction des patients.

C'est extrêmement dangereux ! Nous ne pouvons pas lier des enquêtes de satisfaction des patients à la rémunération des médecins. C'est démagogique. Ce ne serait pas raisonnable.

Très bonne question ! La relation entre les médecins spécialistes dans les établissements et les directions d'établissements, et notamment les groupes financiers, est un vrai problème.

Nous allons sortir un livre en collaboration avec Me Corinne Daver sur la relation contractuelle et les redevances entre médecins spécialistes en cliniques et établissements privés.

C'est un sujet qui nous préoccupe, qui rejoint la question précédente sur les relations contractuelles entre médecin et établissement. Nous y travaillons. Les choses se modifient avec l'arrivée des groupes financiers, souvent à capitaux étrangers. Ce problème devrait être une préoccupation des pouvoirs publics et de la ministre de la Santé. J'en parlerai ce soir à son directeur de cabinet.

Joker ! C'est très difficile, compte tenu des chantiers et des possibilités ouverts, de prendre une position catégorique.

Je remercie toute l'équipe du QDM. Ce type d'échanges est intéressant, moderne et permet d'avoir un rapport direct avec les confrères. Nous sommes toujours partants pour répondre aux questions et défendre les spécificités de notre exercice. A bientôt !