LES FRACTURES du col fémoral touchent annuellement plus de 65 000 personnes en France, l’âge moyen des patients est de 83,2 ans pour les femmes et de 79, 6 ans pour les hommes. Le nombre de ces fractures devrait être en augmentation dans les prochaines décennies, 16 % de la population ayant plus de 85 ans en 2020 et 24 % en 2050. La fracture du col est une pathologie grave, le plus souvent une pathologie du patient très âgé, à l’origine de plus de 77 000 séjours dans différents services, et responsable d’un décès périopératoire sur deux en orthopédie traumatologique et d’une lourde morbidité.
C’est un constat souligné par le Pr Piriou : « trop souvent le patient victime d’une fracture du col fémoral est uniquement pris en charge dans des structures chirurgicales ». La nécessité d’opérer dans les quarante-huit heures les personnes atteintes de fractures du col du fémur est reconnue du fait de potentielles complications (complications cardiologiques, neurologiques, dysfonctions cognitives). Néanmoins la prise en charge de cette population nécessite une attention particulière du fait de la présence de pathologies préexistantes, de multiples traitements, d’une faible réserve fonctionnelle.
Ce qu’il y a derrière la chute.
La démarche aux urgences doit s’orienter en premier lieu sur ce qui se cache derrière la chute et rechercher toute pathologie potentiellement grave aiguë (trouble du rythme, syndrome coronaire aigu, accident vasculaire cérébral...) ou chronique (rétrécissement aortique) et toute responsabilité iatrogène (traitement d’induction récente et hypotension orthostatique...) pouvant poser problème dans la période péri-opératoire. De plus, il faudra analyser toutes les conséquences liées à la chute, l’immobilisation prolongée au sol, la déshydratation, la décompensation de comorbidités, un sevrage forcé de traitement chronique… ainsi que les conséquences potentielles de la fracture elle-même (complications vasculo-nerveuses, douleur et anémie pouvant être aggravée par la chirurgie, la décompensation d’une cardiopathie sous jacente méconnue ou stable auparavant...). Enfin, la découverte d’une confusion doit justifier d’une démarche clinique rigoureuse tant les étiologies sont nombreuses dans cette population âgée.
Stabilisation des pathologies décompensées.
La prise en charge préopératoire à mettre en place est donc « une véritable course contre la montre » dont la priorité est la stabilisation des pathologies décompensées avant la chirurgie, sans toutefois retarder inutilement l’intervention chirurgicale pour diminuer la morbi-mortalité. C’est également un moment clé pour le médecin anesthésiste qui doit évaluer le risque périopératoire, qui va choisir la technique d’anesthésie à utiliser (souvent la rachianesthésie qui permettrait de peu modifier l’équilibre cardiovasculaire et neurologique de ces patients fragiles).
Après chirurgie de la fracture du col fémoral, pathologie traumatologique au retentissement général constituant « toujours un tournant évolutif » dans l’avenir d’une personne âgée, même bien portante, « il est fondamental chez la personne âgée de s’intéresser à tous les facteurs permettant une réhabilitation postopératoire optimale ». Médecins généralistes, cardiologues, gériatres, nutritionnistes, kinésithérapeutes… doivent travailler conjointement. Selon l’étude ESCORTE portant sur 7 000 fractures du col opérées, le taux de mortalité est de 5,3 % à un mois, 10,4 % à trois mois, 14,7 % à six mois ; et même si l’on sait que 57 % des décès dans le premier mois postopératoire sont évitables, la diminution de cette mortalité est peu importante depuis vingt ans. Les causes chez les plus de 80 ans sont dans 29 % des cas cardio-vasculaires, dans 20 % neurologiques.
Enfin les dysfonctions cognitives postopératoires sont légions, affectant 29,2 % des cas à trois mois et 33,6 % à six mois, incitant les spécialistes à évoquer une évaluation cognitive des patients au cours de la consultation pré-anesthésique, « même dans un contexte d’urgence ».
D’après une conférence de presse dans le cadre de la journée monothématique de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation(SFAR).
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