Les tendinopathies de la coiffe des rotateurs sont responsables de douleurs chroniques de l'épaule et d’une invalidité qui pèse sur les dépenses médico-sociales. Le traitement reste débattu, notamment la place de la chirurgie de décompression sous-acromiale et de réparation des ruptures. Les atteintes structurales vont de la simple tendinopathie à la rupture tendineuse transfixiante. Des essais précédents ont montré que les résultats à long terme, du traitement médical et chirurgical, étaient les mêmes en cas de tendinopathie non rompue.
Intervenir dans les tendinopathies rompues ?
Un essai pragmatique, randomisé et contrôlé, a été conduit par des équipes finlandaises (financement académique) pour évaluer l’intérêt de la chirurgie en cas de tendinopathie avec rupture (1). Il a inclus 417 patients (âge moyen 56 ans, sex-ratio équilibré) souffrant de douleurs sous-acromiales depuis en moyenne un an. Le diagnostic de tendinopathie de la coiffe était validé par une arthro-IRM. Plus de la moitié des patients avaient eu un traitement médical, avec injections cortisoniques et rééducation supervisée par un kinésithérapeute pendant trois mois. À la suite de cette phase initiale, 190 épaules sont restées symptomatiques et ont été randomisées pour recevoir un traitement non chirurgical (poursuite du traitement de rééducation) ou chirurgical. L’intervention consistait, chez les patients sans rupture tendineuse transfixiante, en une décompression arthroscopique. Quant aux patients ayant une rupture tendineuse transfixiante, ils ont eu une réparation de la coiffe des rotateurs, éventuellement associée à une acromioplastie, une résection de l'articulation acromioclaviculaire ou une ténotomie du long biceps.
À deux ans de suivi, les principaux critères de jugement étaient l’évolution de la douleur et du score de fonction de Constant.
Un bénéfice en cas de rupture transfixiante
Dans les deux groupes, les auteurs ont observé une diminution d’environ 30 % de la douleur et une amélioration d’à peu près 20 % de la fonction. En revanche, une différence significative était observée en faveur du groupe chirurgie pour la réduction de la douleur (13, IC95 % de 5 à 22) et l'amélioration de la fonction (7,0, IC95 % de 1,8 à 12,2), mais uniquement chez les patients ayant une rupture transfixiante. Le score de qualité de vie SF-36 n’était pas différent à deux ans, sauf pour la composante douloureuse, dont l’évolution était favorable dans le bras chirurgie en cas de rupture transfixiante.
Ce travail confirme donc que les approches médicale et chirurgicale, du traitement des tendinopathies de la coiffe des rotateurs de l’épaule, ont des résultats équivalents sur la douleur et la fonction. La première ligne de traitement doit donc rester médicale. Cependant, en cas de rupture transfixiante, la chirurgie a amélioré davantage la douleur et la fonction. Cela incite à envisager une réparation chirurgicale en cas l'échec du traitement médical.
Hôpital Lariboisière (Paris)
(1) Cederqvist S, Flinkkil T, Sormaala M et al. Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation. Ann Rheum Dis 2021;80:796-802.
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