Est-ce vraiment une avancée ?

Deux événements limitent l’efficacité des stents mécaniques :

- la resténose qui survient 6 à 9 mois après l’implantation. Les stents métalliques « actifs » répondent à ce problème réduisant de plus de 80 % le taux de réinterventions sur le vaisseau en comparaison avec les stents « nus ».

- La thrombose tardive après 1 à 2 ans d’évolution. Elle serait liée à un processus inflammatoire chronique qui fait réapparaître l’athérome dans le stent.

L’inflammation autour du métal persiste à long terme, même en l’absence de délivrance de produit, et le concept d’une prothèse résorbable est donc logique. Après disparition du stent, on observe chez l’animal et chez l’homme que l’artère récupère une vasomotricité, et surtout conserve ses capacités de remodelage, alors que les prothèses métalliques transforment l’artère en un tube rigide.

Les polymères résorbables posent deux problèmes : ils n’ont pas les propriétés mécaniques du métal, et les prothèses ont une épaisseur de maille trop importante.

Les prothèses métalliques ont une meilleure résistance à l’écrasement avec des mailles beaucoup plus fines. De plus, le métal est plus conformable que les polymères d’acide lactique. Si l’on veut forcer l’expansion en cas de résistance, il y a un risque de fracture. Cet aspect est particulièrement important si l’on souhaite dilater une lésion de bifurcation ou un vaisseau de grande taille. Enfin, la progression dans les vaisseaux est limitée à des stents courts, car le matériau est rigide. Sa mise en place est parfois impossible dans des artères tortueuses et calcifiées. Il faut donc prédilater les sténoses au ballon, ou à l’aide d’athérectomie rotative.

L’imagerie par tomographie à cohérence optique a comparé les résultats après implantation : par rapport au stent métallique, les stents résorbables sont moins bien apposés à la paroi et ils ont des fractures de mailles dans 3 % des cas. On propose donc aujourd’hui une surexpansion systématique par un ballon non compliant.

Quels résultats en pratique courante ?

Beaucoup de prototypes sont en développement, mais un stent en polymère a un recul clinique de long terme : le stent ABSORB, validé et commercialisé depuis 2 ans.

Une étude randomisée sur plus de 500 patients entre le stent ABSORB et la plateforme métallique XIENCE, sur des lésions simples (‹ 14 mm de long) donne les informations suivantes (1) :

- le risque de thrombose précoce est un peu plus élevé, mais il reste faible (0,6 % des cas) ;

- le déploiement du stent ABSORB est moins bon que son homologue métallique ;

- l’évolution à 1 an n’est pas différente, et on note un bénéfice clair sur la réduction de l’angor.

Dans les registres sur des lésions plus complexes, la thrombose de stent entre 6 et 12 mois varie de 2,1 à 3 % des cas. Les taux d’infarctus du myocarde ou de revascularisation du vaisseau cible (TVF) sont similaires à ceux des stents actifs à base de métal, respectivement 2 % et 4 % de TVF à 12 mois.

Ces résultats cliniques ne sont pas encore à la hauteur des ambitions, mais étendre les implantations à des indications difficiles impose des contraintes pour un stent toujours perfectible. Les bifurcations qui mettent en danger l’intégrité du stent en sont un exemple. Enfin, il faudra attendre plusieurs années pour valider l’intérêt de la résorption sur la néoathérosclérose. Quelques cas isolés indiquent que le stent ABSORB n’échappe pas à ce souci.

Oui et non

OUI les stents résorbables sont un réel progrès et le futur devrait enterrer les plateformes métalliques qui pourraient être athérogènes à long terme.

NON car ces prothèses ne conviennent pas à toutes les lésions coronaires et le métal restera pour des cas particuliers. Les stents métalliques résorbables en magnésium sont peut-être la solution, si les essais cliniques en cours valident leur efficacité.