L’arthroplastie totale de hanche est une des interventions en chirurgie prothétique qui donne les meilleurs résultats et ce de manière très reproductible. Les taux de satisfaction des patients sont supérieurs à 95 %. Malheureusement, il existe un taux incompressible d’échec dont les causes sont multiples et qui impose un changement de la prothèse, plus ou moins précoce, après son implantation. Il s’agit le plus souvent de luxations, d’infection, de fracture périprothétique (voire plus exceptionnellement d’une fracture de l’implant lui-même), de descellement ou d’une usure des pièces.
Le profil de l’échec
Le geste de révision prothétique doit être adapté à la cause de l’échec, en particulier par la conservation d’une tige fémorale bien fixée. En cas de luxation itérative par exemple, on ne change que la tête et/ou le col prothétique ou encore on ne révise que la pièce acétabulaire (fig. 1). Cependant, dans certains cas il faut extraire l’implant fémoral : rupture de la tige ou du col (fig. 2) ; infection chronique (› 1 mois) qui imposera, en plus de la tige et de la cupule, de retirer tout le ciment par une large voie d’abord ouvrant le fémur (on parle de volet trochantérodiaphysaire) pour accéder à la cavité médullaire et ainsi exciser complètement les tissus infectés ; inégalité de longueur des membres inférieurs ou instabilité de la prothèse ; incompatibilité d’implant ou tige fémorale endommagée.
Des écueils multiples
L’extraction d’une tige bien fixée suppose de retirer le matériel en place tout en préparant le terrain pour la réimplantation d’une nouvelle prothèse. On distingue classiquement les tiges fémorales cimentées ou non.
Du fait qu’elle soit lisse, une tige fémorale cimentée est facile à retirer, la difficulté réside dans l’extraction du ciment et surtout du bouchon (partie de ciment dans le fémur en aval de la pointe de la tige, fig. 3). Le risque principal est alors de transpercer la corticale du fémur et de réaliser une fausse route, source de fracture du fémur pendant ou après la chirurgie.
Les tiges non cimentées sont quant à elles plus à risque de fracture à cause des manœuvres parfois forcées au cours de leur extraction ou des instruments utilisées (ciseau à os, scie).
Sanctuariser le capital osseux
Pour évaluer le risque de complications (fausse route et fracture), il faut connaître précisemment le type de prothèse en place (difficile si l’implant n’est plus commercialisé), son ancrage dans l’os et de la qualité de celui-ci autour de la prothèse.
La technique d’extraction de la tige fémorale est adaptée au type de prothèse et au risque de survenue de complications :
• Voie endofémorale. On extrait la tige, après luxation de la prothèse, par l’extrémité supérieure du fémur. Cette méthode suffit le plus souvent pour extraire une tige bien fixée cimentée ou non, mais demande néanmoins du matériel spécifique (fig. 4).
• Voie transfémorale. Elle nécessite une fémorotomie ou un volet trochantérodiaphysaire (fig. 5). C’est un abord beaucoup plus large, étendu et donc plus agressif sur le plan chirurgical et général pour le patient. Il est indiqués en cas de :
– reprises pour infections chroniques (fig. 6) ;
– présence d’une incurvation ou d’une angulation diaphysaire fémorale ;
– impossibilité de luxer la prothèse ;
– modèles de prothèses très longues ou très courbes
– échec d’extraction par voie endofémorale après un temps d’essai raisonnable pour l’ablation (en général de 30 à 45 minutes).
Ces situations doivent être anticipées et discutées avec l’anesthésiste mais également et le patient. En effet, les suites opératoires ainsi que les résultats fonctionnels peuvent être significativement modifiés. Chacun doit être informé des difficultés et solutions tout en sachant qu’une voie extensive bien réalisée sera moins morbide qu’une complication peropératoire avec une fracture (fig. 7) ou une fausse-route.
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