Il n’est pas sûr que tout le monde connaisse la signification de l’acronyme CDD… en matière de traitement pas les biphosphonates… il s’agit d’un congé à durée déterminée (« Drug Holiday » pour les Anglo-Saxons).
Dans sons numéro de février 2016, le journal de l’HSS (Hospital For Special Surgery) consacre un magistral article de recherche sur la durée optimale de traitement de l’ostéoporose par les Biphosphonates*. Cet article, en raison de sa qualité, est d’ailleurs salué, par deux éditoriaux**. L’HSS , hôpital universitaire new yorkais exclusivement consacré à la pathologie de l’appareil locomoteur est classé premier ou ex aequo avec la Mayo Clinic dans la prise en charge de ces maladies.
Affiner le profil de risque du patient
L’étude a posé les questions les plus pertinentes, pour guider quotidiennement le médecin dans la prise en charge du sujet ostéoporotique. Si le diagnostic continue de reposer sur la densité minérale osseuse obtenue par ostéodensitométrie, il convient d’affiner le profil de risque du patient ou de la patiente par l’index dit « FRAX » établissant, individuellement, le risque de fracture de fragilité sur dix ans.
Les biphosphonates sont et demeurent le médicament de référence le plus utilisé dans le traitement de l’ostéoporose. L’expérience thérapeutique acquise depuis plus de trois décennies ayant recensé d’exceptionnels effets secondaires (nécrose mandibulaire, fracture diaphysaire fémorale atypique, cancer œsophagien) a conduit, par précaution, à rechercher s’il était possible de définir des durées optimales de poursuite du traitement hors effets indésirables. Les Biphosphonates ont efficacement réduit le risque de fractures de fragilité aussi bien du squelette rachidien que de celui des extrémités.
Pause et bilan d'étape
En fonction des patients, une durée bien observée de traitement de trois à cinq ans est validée. Au terme d’un tel délai il est souhaitable d’établir, ce qu’il est convenu d’appeler, une pause médicamenteuse (CDD ou « Drug Holiday ») qui en aucun cas, ne doit être une interruption de suivi. Cette pause impose de refaire un bilan d’étape complet (marqueurs biologiques sanguins, marqueurs urinaires de résorption active, densité minérale osseuse). L’objectif d’une telle pause est de « reprofiler » les paient(e)s en une des trois catégories qui va déterminer l’avenir de ce CDD. Les patients classés en déficience squelettique mineure (Score T entre - 1,5 et - 2) et sans épisode intercurrent de fracture de fragilité peuvent voir leur traitement interrompu sous couvert d’une surveillance espacée. Ceux en déficience squelettique modérée (Score T entre - 2 et - 2,5) avec ou sans fracture de fragilité intercurrente récente nécessitent d’être réévalués annuellement. Les patient(e)s en état de déficience squelettique caractérisée (Score T inférieur à - 2,5) doivent, après vérification de la fonction rénale, faire l’objet soit d’une reprise de leur traitement par biphosphonates soit préférentiellement d’une prescription alternative (Raloxifène, Reriparatide, Denosumab)
Au total, la publication de l’HSS a le mérite de mettre en place un remarquable algorithme d’assistance décisionnelle dans la prise en charge thérapeutique du sujet ostéoporotique.
*Jordan C. Villa et Coll. HSS Journal. Vol 12. N°1. Février 2016. P 66-73
**Éditoriaux de Charles N. Cornell P.1 et Alana Serota P : 74-75
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