Un AIT antérieur protègerait le cerveau lors d’un AVC

APRÈS LE CŒUR, le cerveau. L’hypothèse du préconditionnement ischémique gagne du terrain en médecine cardio-vasculaire. L’équipe du Dr Yannick Béjot à Dijon fait le point dans un article publié dans « La Presse Médicale » sur l’effet neuroprotecteur de l’accident ischémique transitoire (AIT). La survenue d’un AIT précédant un infarctus cérébral semble améliorer le pronostic vital et la récupération fonctionnelle, de façon comparable à ce qui est déjà observé en cardiologie. Les patients ayant un antécédent d’angor présentent un meilleur pronostic après infarctus du myocarde par rapport à ceux n’en ayant pas. Si les mécanismes du préconditionnement ischémique ne sont pas bien élucidés, il semble que l’ischémie ne soit pas le seul ressort capable induire une tolérance à l’ischémie cérébrale. L’hyperthermie, l’hypothermie, l’épilepsie, l’inflammation, le stress oxydatif ou encore un traumatisme cérébral peuvent avoir un effet neuro-protecteur. Ce phénomène de préconditionnement croisé ouvre la voie à la recherche pharmacologique visant à conférer une résistance cérébrale à l’ischémie.

AIT de moins d’une heure

La durée de l’AIT s’avère primordiale pour le préconditionnement cérébral. Dans la majorité des études, la définition retenue pour un AIT est celle de l’OMS, c’est-à-dire « la perte brutale d’une fonction cérébrale ou oculaire durant moins de 24 heures supposée due à une embolie ou à une thrombose vasculaire ». La durée d’une heure apparaît néanmoins plus adaptée aux yeux de nombreux neurologues. Une très large majorité des AIT durent moins d’une heure et moins de 30 minutes pour la plupart. Moins de 15 % des patients ayant des symptômes au-delà de 1 heure récupèrent dans les 24 heures. De plus, l’imagerie médicale par IRM a mis en évidence que les lésions d’infarctus cérébral sont d’autant plus importantes que la durée des symptômes avait été longue. Ce qui a amené le TIA Working Group à proposer une nouvelle définition de l’AIT : « un épisode neurologique déficitaire de survenue brutale causé par une ischémie focale du cerveau ou de la rétine, dont les symptômes durent typiquement moins d’une heure, et sans risque d’infarctus cérébral aigu ».

Aspirine, anticoagulants et statines.

L’AIT est un facteur de risque bien connu de survenue d’infarctus cérébral. D’après les études épidémiologiques, de 7 à 25 % des patients ayant un infarctus cérébral ont un antécédent d’AIT et le risque d’infarctus cérébral est d’environ 15 % à trois mois. L’effet bénéfique de l’AIT semble exister, qu’il soit ispi- ou controlatéral à l’infarctus cérébral, et ce d’autant plus qu’il est récent par rapport à l’infarctus et qu’il a été de courte durée. L’hypothèse de préconditionnement ischémique reste cependant débattue. L’association positive entre antécédent d’AIT et réduction du handicap fonctionnel est en effet plus hétérogène. L’équipe dijonnaise rapporte ainsi que 7 études l’ont mise en évidence, 5 autres ne l’ont pas retrouvée. Pour certains, il n’est pas exclu que les traitements administrés suite à un AIT, tels que l’aspirine, les anticoagulants ou les statines, soient des facteurs de confusion. Un traitement préalable par statines réduit ainsi de 43 % la mortalité hospitalière post-AVC et améliore de 32 % le pronostic fonctionnel au retour à domicile.

Les mécanismes sous-tendant le phénomène de préconditionnement ischémique sont complexes : expression de gènes régulant l’apoptose et l’inflammation, signalisation de la mort cellulaire, métabolisme du stress oxydatif et système de réparation enzymatique de l’ADN. À côté de ce préconditionnement ischémique « direct », le phénomène de préconditionnement croisé ouvre de nouvelles perspectives dans la recherche pharmacologique. Des situations comme l’hypo ou l’hyperthermie, l’épilepsie ou encore le stress oxydatif mettent en jeu des voies métaboliques, dont l’activation pourrait être reproduite par certaines molécules afin d’induire une résistance cérébrale.

La Presse Médicale, tome 40, n°  2, février 2011. doi:10.1016:j.lpm.2010.09.024