A-t-elle encore une place ?

Les dernières recommandations de 2013 sur la maladie coronaire stable mettent en exergue le rôle et la place de l’épreuve d’effort en 1^re intention dans le dépistage et le suivi des patients coronariens. Certes, cet examen est de plus en plus concurrencé par l’imagerie couplée : les examens scintigraphiques, échographiques d’effort et l’IRM sous adénosine ont une sensibilité et une spécificité supérieures, permettant une localisation topographique et une quantification ischémique plus précises. Cependant, les recommandations ne demandent la réalisation de ces examens que dans certains cas particuliers : une prévalence élevée de maladie coronaire en cas de test d’effort simple négatif, le suivi de patients déjà revascularisés, une meilleure localisation des zones ischémiques…

Une valeur diagnostique excellente

La sensibilité et la spécificité des tests d’effort restent bonnes si les protocoles sont adaptés et le démaquillage médicamenteux parfait, notamment dans le cadre du dépistage de la maladie coronaire et dans un contexte de prévalence élevée ou de douleur suspecte. La sensibilité des tests est améliorée par des protocoles adaptés à l’âge, au sexe et à la condition physique du sujet.

Par ailleurs, leur valeur pronostique quant à la quantification des capacités fonctionnelles est un argument, souvent oublié, qui doit peser dans les décisions de revascularisation ou de simple traitement médical.

Dans la maladie coronaire, outre à titre diagnostique, le test d’effort est un examen de suivi recommandé tous les 2 ans, ou plus souvent en cas de virage symptomatologique ou lors de l’appréciation d’un risque préopératoire.

La spécificité du test peut être améliorée quand on connaît les multiples causes de faux positifs – certaines pathologies associées ou des particularités électrocardiographiques de repos, par exemple. Les mécanismes impliqués dans les syndromes coronariens aigus (érosion ou rupture de plaque d’athérome, dissection ou hématome de paroi…) expliquent le caractère imprévisible de ces événements, qui ne peuvent être détectés au préalable ni par les tests d’effort isolés ni par les tests couplés à une imagerie. Il peut donc exister des cas d’événements coronariens aigus survenant peu après un test complet rassurant.

Des indications élargies

Les laboratoires d’épreuves d’effort sont de plus en plus équipés d’appareils de mesure analysant le contenu des gaz expirés, pour apprécier tant les capacités aérobies des sujets sportifs que la planification des réentraînements des coronariens ou la prise en charge diagnostique et pronostique des insuffisants cardiaques.

Enfin, l’utilisation des tests d’effort ne se limite pas au seul domaine de la maladie coronaire. Elle s’étend à la plupart des cardiopathies (valvulaires, myocardiopathies, pathologies congénitales), parce qu’elle permet une appréciation objective du déficit fonctionnel, ou encore à la détection du trouble du rythme ou de la conduction.

Responsable de l’unité « maladie coronarienne et réadaptation » au CHU de Bordeaux