Devant une sténose de la carotide symptomatique, la prévention secondaire repose en premier lieu sur la prise en charge médicale : antiagrégant plaquettaire, statine, sevrage tabagique, mesures hygiénodiététiques, traitement de l’hypertension artérielle et du diabète. Des essais contrôlés randomisés et leur méta-analyse ont montré que l’endartériectomie de la carotide réduit le risque d’un nouvel AVC en cas de sténose symptomatique ≥ 50 %. L’intervention est d’autant plus efficace que la sténose est serrée : réduction absolue du risque de nouvel AVC à 5 ans de 16 % en cas de sténose de 70 à 99 %, et de 4,6 % en cas de sténose de 50 à 69 %. Elle est inefficace dans les sténoses < 50 %. L’efficacité de la chirurgie est plus grande chez les hommes, les patients âgés de 75 ans ou plus, et en cas de symptôme datant de moins de 14 jours.
[[asset:image:7345 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Angiographie"]}]]Angioplastie ou chirurgie ?
L’angioplastie avec pose de stent est apparue comme une alternative à la chirurgie par son caractère moins invasif. Les essais randomisés comparant les deux traitements ont cependant montré la supériorité du traitement chirurgical en raison d’un plus grand risque d’AVC ou de décès procédural avec l’angioplastie. Une méta-analyse des essais cliniques a permis de préciser que le risque de l’angioplastie dépend de l’âge du patient : s’il n’est pas plus élevé que celui de l’endartériectomie chez les patients âgés de moins de 65 ans, il l’est deux fois plus chez les patients de plus de 70 ans. Au-delà des 30 jours suivant l’intervention, les deux traitements ont une efficacité équivalente dans la prévention du risque d’AVC ipsilatéral à la carotide traitée.
L’American Heart Association recommande de traiter les sténoses symptomatiques ≥ 70 % par endarteriectomie. Il est justifié de pratiquer l’intervention dans les 2 semaines suivant les symptômes, sauf en cas d’AVC étendu. Pour les sténoses symptomatiques comprises entre 50 et 69 %, l’endartériectomie est recommandée en tenant compte des caractéristiques du patient telles que l’âge, le sexe et les comorbidités. L’angioplastie est une alternative raisonnable à la chirurgie chez les patients âgés de moins de 70 ans ou en cas de facteur anatomique (sténose haute située) ou médical (antécédent d’irradiation cervicale, récidive de sténose après chirurgie) défavorable à la chirurgie. Ces recommandations ne s’appliquent que si le risque de morbidité et mortalité péri-opératoire est estimé inférieur à 6 % (1).
Les indications sont moins bien codifiées en cas de sténose asymptomatique. Deux essais randomisés ont comparé le traitement chirurgical au traitement médical chez des patients porteurs d’une sténose asymptomatique comprise entre 60 et 99 %. Les deux études ont montré la plus grande efficacité du traitement chirurgical. Cependant, le risque annuel d’AVC ipsilatéral n’était que d’environ 2 % sous traitement médical et la réduction absolue du risque grâce à la chirurgie d’environ 1 %. L’utilité du traitement chirurgical des sténoses asymptomatiques est d’autant plus discutée que les études de cohorte récentes montrent que le risque d’AVC sous traitement médical est plus faible qu’il ne l’était dans les essais randomisés. Selon une méta-analyse de ces études, le risque annuel d’AVC ipsilatéral n’est plus que de 1 %. Le bénéfice du traitement chirurgical devient donc marginal et il convient d’identifier des sous-groupes de patients à haut risque d’AVC sous traitement médical.
Des facteurs de risque déterminants
Le premier facteur à prendre en compte est l’espérance de vie. Le bénéfice net de l’intervention est réduit lorsque l’espérance de vie est limitée (patient âgé de plus de 75 ans, comorbidité). La chirurgie est moins efficace chez les femmes que chez les hommes. Enfin, certaines données d’imagerie sont associées à un risque accru d’AVC indépendamment du degré de sténose : infarctus cérébraux silencieux, accentuation rapide et importante de la sténose, plaque anéchogène, hémorragie intraplaque à l’IRM, signaux micro-emboliques au Doppler transcrânien, diminution de la réactivité vasculaire cérébrale. Selon les recommandations de l’European Society of Cardiology et de l’European Society of Vascular Surgery, approuvées par l’European Stroke Organization, une endarteriectomie doit être envisagée en cas de sténose asymptomatique de 60 à 99 % associée à l’un de ces facteurs de risque, à condition que l’espérance de vie soit supérieure à 5 ans et si le risque d’AVC/décès péri-opératoire est inférieur à 3 % (2). Cette stratégie reste cependant à valider par un essai randomisé comparant endarteriectomie et traitement médical chez de tels patients.
Département de neurologie INSERM 1048 (CHU Toulouse)
(1) Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236
(2) Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx095. [Epub ahead of print]
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