« LE SCANNER des coronaires a fait l’objet de très nombreuses études, souvent monocentriques et portant sur de faibles échantillons de patients très sélectionnés. Leurs très bons résultats doivent sans doute être modulés en pratique quotidienne » a expliqué le Pr Pascal Guéret qui a présenté trois observations illustrant trois « bonnes » indications de cet examen du point de vue du clinicien. La première concerne une femme de 50 ans sans facteur de risque cardio-vasculaire excepté des antécédents familiaux. Un ECG d’effort, réalisé à l’occasion de douleurs thoraciques et montrant un sous décalage de 1mm, était difficile à interpréter. Dès lors, le clinicien avait le choix entre l’épreuve d’effort conventionnelle ou la scintigraphie pour détecter une ischémie myocardique ou directement le scanner pour identifier des lésions coronariennes. Les images en 3D fournies par le scanner ont montré un retrécissement à plusieurs endroits sur l’arbre coronarien. « Le scanner des coronaires est dans ce cas très utile car il permet d’infirmer ou de confirmer l’existence de lésions chez un patient avec un risque intermédiaire » a précisé Pr Guéret.
Le deuxième cas présenté concerne une femme de 65 ans sportive, se plaignant depuis quelques semaines d’une dyspnée d’effort sans douleur thoracique. L’ECG et l’échocardiographie révèlent l’existence d’une sténose valvulaire aortique serrée avec hypertrophie ventriculaire gauche et fonction systolique conservée. Cette patiente devra être confiée au chirurgien pour correction de la valvulopathie aortique. Elle doit impérativement avoir auparavant une exploration de ses coronaires. Le scanner peut-il remplacer la coronarographie, examen plus invasif ? En l’occurrence dans ce cas présent, le scanner a montré un arbre artériel strictement normal et l’angiographie a été évitée.
Le troisième cas clinique concerne un homme de 72 ans avec une cardiomyopathie dilatée connue de longue date et qui rapporte depuis peu des douleurs thoraciques à l’effort. L’objectif est de déterminer si la cardiomyopathie a ou non une origine coronarienne. Là encore le scanner qui a montré des lésions sévères sur plusieurs coronaires apporte une réponse à la question posée.
« Ces trois exemples où le scanner des coronaires s’est révélé être un examen pertinent, capable d’éviter d’autres investigations plus invasives, ne signifient pas pour autant que c’est une panacée pour l’évaluation de l’insuffisance coronarienne » a indiqué le Pr Pascal Guéret. « Il y a eu, ces dernières années, énormément de publications dans ce domaine et il n’est pas facile d’en tirer des recommandations claires pour le clinicien ». Une métaanalyse (1), regroupant 1 200 patients montre une bonne sensibilité et une bonne spécificité du scanner et surtout une très bonne valeur prédictive négative. Résultats confirmés par une autre métaanalyse un peu plus récente (2). Bien que concordants, les résultats de ces deux métaanalyses souffrent d’un certain nombre de biais méthodologiques : analyse d’essais monocentriques, portant sur de faibles échantillons, analyse semi-quantitative, patients souvent très sélectionnés, etc. L’étude de C. Kaiser et al. (3), qui a eu le mérite d’inclure 150 patients consécutifs non sélectionnés et examinés avec un scanner munis de seize détecteurs (tous les segments entraient dans l’analyse), donne des résultats moins «&flatteurs » avec une VPN de l’ordre de 60 % et des valeurs de sensibilité et de spécificité évoluant en sens inverse. De même, une étude multicentrique publiée dans le New England Journal of Medicine en décembre dernier rapportait une valeur prédictive négative de 83 % dans une population examinée avec un appareillage récent muni de 64 détecteurs.
Les patients avec un risque coronarien intermédiaire.
Il existe une autre façon de démontrer l’intérêt du scanner des coronaires, en analysant les résultats de cet examen en fonction du niveau de risque estimé avant le test. Il s’agit de comparer la probabilité de l’existence de lésions coronaires significatives avant le scanner, calculée d’après les critères habituels d’évaluation du risque à celle estimée après les résultats du scanner. Cette approche « bayesienne » démontre que le scanner est très contributif dans le groupe des patients à risque intermédiaire et d’un moindre intérêt chez les patients à très faible risque ou au contraire à risque élevé de maladie coronaire. C’est d’ailleurs ce qui apparaît dans les recommandations internationales publiées dans un numéro de Circulation de 2008 (4). »
Enfin, il faut savoir que le scanner des coronaires se heurte à certaines limites, soit liées à la technique elle-même (artéfacts, résolutions spatiale et temporelle en amélioration constante avec les progrès technologiques, mais encore inférieures à celle de la coronarographie émission de radiations), soit liées au patient (troubles du rythme, allergie aux produits iodés, insuffisance rénale, difficulté à tenir une apnée). De plus, la présence de calcifications rend moins fiable la technique. Enfin, les segments de très petite taille ne sont pas toujours bien vus. « Toutefois, le scanner des coronaires est un examen non invasif intéressant, en particulier chez les patients avec un risque coronarien de niveau intermédiaire, en préopératoire chez des patients porteurs d’une valvulopathie et pour explorer l’origine ischémique d’une cardiomyopathie dilatée » a conclu le Pr Guéret.
D’après la communication du Pr Pascal Guéret lors du 25 e Salon Consensus Cardio & Pratique, Paris, 1-3 avril 2009.
(1) Abdulla J, et al. Eur Heart J 2007;28(24):3042-50.
(2) Mowatt G, et al. Heart 2008;94:1386-1393.
(3) Kaiser C, et al. Eur Heart J 2005;26(19):1987-92.
(4) Bluemke DA, et al. Circulation 2008;118:586-606.
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