La dronédarone en première intention

LES RESULTATS de l’étude CAST, publiés en 1989, relatifs aux effets indésirables des antiarythmiques de classe Ic ont légitimement suscité des interrogations sur le développement de nouveaux antiarythmiques. Mais, des médicaments ayant des modes d’action différents sont apparus. Ainsi, la dronédarone est un benzoflurane tout comme l’amiodarone, mais ne comportant pas d’iode. L’adjonction d’un groupe méthane sulfonyle est la deuxième des caractéristiques spécifiques qui rendent compte des différences entre les deux molécules, notamment en termes d’efficacité, de tolérance et de demi-vie.

Une réduction de la morbimortalité.

Un vaste programme d’études a accompagné le développement de la dronédarone. Dans l’étude DAFNE, le risque de première récidive de fibrillation auriculaire (FA) à 6 mois a été diminué de 55 % après cardioversion. Dans les études EURIDIS et ADONIS, le risque de première récidive de FA a diminué de 25 % à un an après cardioversion spontanée, électrique ou pharmacologique. L’étude ANDROMEDA a rappelé le risque lié à la dronédarone en cas d’insuffisance cardiaque sévère. L’étude ERATO a montré que la dronédarone ralentit la cadence ventriculaire de 11,7 battements par minute au repos et de 24,5 battements par minute à l’effort, par comparaison avec le placebo, dans la FA permanente. L’étude DIONYSOS a confirmé que la tolérance de la dronédarone en termes d’effets indésirables thyroïdiens et neurologiques était meilleur que celui de l’amiodarone.

Le risque d’hospitalisation est loin d’être négligeable en cas de FA. Il a par exemple été évalué à 31 % à 11 mois dans l’étude COCAF. Ses conséquences sur la qualité de vie ont été considérées comme non négligeables dans une étude très récente (1). L’étude ATHENA (2), seule étude de morbimortalité ayant évalué à double insu un antiarythmique chez des patients en FA a montré qu’en complément d’une prise en charge conventionnelle, le traitement par dronédarone est associé à une réduction très significative du risque combinant hospitalisations pour un motif cardio-vasculaire et mortalité globale comparativement au placebo. La mortalité globale a été réduite de 16 %, la mortalité d’origine cardio-vasculaire de 29 % et le risque d’hospitalisation pour un motif cardio-vasculaire de 26 %. Ces résultats sont à rapprocher des notions selon lesquelles les hospitalisations sont prédictives de mortalité (3) et que les accidents vasculaires cérébraux sont plus sévères en cas de FA (4).

Une recommandation de classe I.

Pour l’ensemble de ces raisons, la dronédarone a été préconisée en première intention pour le maintien du rythme sinusal chez tous les patients ayant une FA paroxystique ou persistante, à l’exception des patients ayant une insuffisance cardiaque de classe NYHA III ou IV ou une insuffisance cardiaque instable de classe NYHA II (5). Cette recommandation de classe I, c’est-à-dire correspondant à un niveau de preuve et/ou à un consensus général établissant que le traitement est bénéfique, utile et efficace, a été formulée en raison du haut niveau de preuve des études du programme de développement de cette molécule.

D’après la conférence de presse organisée par sanofi-aventis.

(1) Aliot E, et coll. An international survey of physician and patient understanding, perception, and attitudes to atrial fibrillation and its contribution to cardiovascular disease morbidity and mortality. Europace 2010;12 (5):626-33.

(2) Hohnloser SH, et coll. Effect of dronedarone on cardiovascular devents in atrial fibrillation. New Engl J Med 2009;360(7):668-78.

(3) Stewart S, et coll. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med. 2002;113(5):359-64.

(4) Dulli DA, et coll. Atrial fibrillation is associated with severe acute ischemic stroke. Neuroepidemiology 2003;22(2):118-23.

(5) Camm A, et coll. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;doi 10.1093/eurheartj/ehq278.