La dénervation rénale efficace chez 93 % des patients à trois ans

La dénervation rénale est pratiquée depuis quelques années en France, chez les patients dont on ne parvient à contrôler une hypertension artérielle résistante. Cette méthode repose sur l’ablation des nerfs rénaux par radiofréquence afin supprimer de l’activité hypertensiogène du couple rénine-angiotensine.

Outre les possibles complications liées à l’acte chirurgical lui-même, cette méthode présente des risques d’hypotension orthostatique sévère et mal tolérée. Aussi, il est important de disposer de données à long terme. C’est désormais chose faite grâce aux résultats publiés dans le Lancet, qui démontrent que non seulement la dénervation réduit de façon importante les pressions systolique et diastolique et que cette baisse se maintient au long cours, mais aussi que la proportion de patients répondeurs augmente avec le temps.

Une baisse de 30 mm Hg en moyenne

Il s’agit de la poursuite de l’étude HTN-1, financée par Medtronic, et menée sur un effectif de 111 patients ayant une pression systolique (PS) moyenne de 175,1 mm Hg à l’inclusion malgré une prise moyenne de cinq antihypertenseurs différents. Dans 28 % des cas, les patients souffraient d’un diabète de type 2. Au bout de trois ans de suivi, les chercheurs observent une baisse moyenne de 32 mmHg sur la systolique (PS) et de 14,4 mm Hg sur la diastolique (PD). Plus encourageant encore, la baisse de la PS était de plus en plus largement observée chez les patients. Une baisse d’au moins 10 mm Hg était constatée chez 69 % des patients à un mois, chez 85 % des patients à un an, et chez 93 % des patients à trois ans. À la fin du suivi, 77 % des patients traités présentaient une diminution d’au moins 20 mmHg de la PS.

Très peu de complications observées

Ces résultats ont cependant pu être impactés par le fait que sur les 111 patients inclus au début de l’étude, seuls 88 étaient toujours suivis trois ans plus tard, et leur état général à l’inclusion était un peu moins sévère que les celui des autres patients. En ce qui concerne le volet très important de la sécurité, quatre poses de stents pour sténose de l’artère rénale ont dû être pratiqués. Trois décès ont été enregistrés, mais aucun n’était lié à l’intervention. Les auteurs précisent que peu d’incidents chirurgicaux ont été notifiés : un cas de dissection de l’artère rénale, et huit cas de patients victimes d’épisodes de bradycardie causés par la procédure.

Pas de réinnervation à long terme

« La dénervation rénale par radiofréquence est sûre et donne des résultats durables », s’enthousiasment dans leur discussion Henry Krum et ses collègues de l’hôpital Alfred à Melbourne, en Australie. « L’age, l’insuffisance rénale et le diabète n’avaient pas d’impact significatif sur l’intensité ou le temps de réponse au traitement. » L’étude a en outre montré qu’il n’y avait pas de réinnervation fonctionnelle ou de processus de contre-régulation. Dans un commentaire accompagnant la publication, Edward Johns, du département de physiologie du collège universitaire de Cork en Irlande, rappelle que de telles réinnervations sont observées au bout de deux ans chez les patients transplantés cardiaques. « Des données expérimentales suggéraient que les nerfs sympathiques des reins se comportaient de la même manière, » explique-t-il. « Si c’est effectivement le cas, ces résultats prouvent que les nerfs restaurés ne contribuent plus comme les anciens à la boucle de feed-back positive conduisant à l’hypertension. »

Les auteurs reconnaissent toutefois que leur étude manque de puissance pour dégager des facteurs de bon pronostic. Un autre point noir réside dans le fait que les patients de cette étude n’avaient toujours pas diminué leur prise d’antihypertenseurs 36 mois après l’intervention.

Henry Krum et all, Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Simplicity HTN-1 study, The Lancet, Vol 383 February, 2014