La barostimultion carotidienne, une approche innovante

Une hypertension artérielle (HTA) est dite résistante quand elle n’est pas contrôlée en consultation et que cela est confirmé par une mesure en dehors du cabinet médical, en dépit d’une stratégie thérapeutique comprenant des règles hygiéno-diététiques adaptées et une trithérapie antihypertensive à dose optimale, incluant un diurétique, depuis au moins 4 semaines (1).

Sa prévalence est de l’ordre de 5 à 10 % dans les centres spécialisés. Il est alors recommandé de demander un avis pour rechercher une atteinte d’organe cible ou une HTA secondaire. La stratégie thérapeutique préconisée est la quadrithérapie incluant la spironolactone. Les recommandations européennes proposent la stimulation des barorécepteurs ou la dénervation rénale en cas d’hypertension non contrôlées par les mesures pharmacologiques. Ces deux approches ont été récemment développées pour contrer l’hyperactivation du système nerveux sympathique dans ce contexte (2).

La stimulation des barorécepteurs carotidiens est en effet une approche innovante. Une première génération de stimulateur a déjà fait la preuve de son efficacité en termes de baisse de pression artérielle. Une baisse de 53 mmHg de la pression a été constatée chez 67 % des patients, ainsi qu’une diminution du rythme cardiaque, sans événement indésirable, la durée de suivi ayant été de 4 ans. Cependant les risques opératoires liés à la complexité de la procédure étaient importants. Une seconde génération de stimulateur, d’efficacité comparable en termes de baisse de pression artérielle, plus simple à implanter, a été mise au point. Après vérification de l’absence de sténose carotide significative au Doppler, la stimulation d’un sinus carotidien s’effectue grâce à une électrode fixée sur la bifurcation carotidienne, qui est positionnée en fonction de la réponse à la stimulation. Son efficacité et sa sécurité ont déjà été démontrées dans son autre indication, l’insuffisance cardiaque systolique (3).

Une étude médico-économique.

Dans l’indication de l’HTA, le premier cas français a été ainsi traité en 2013. L’étude médico-économique ESTIM-rHTN fait partie de l’un des cinq « Programmes de recherches médico-économiques » sélectionnés au niveau national en 2013, financés par le ministère de la Santé et promu par le CHRU de Nancy. Au total, 164 patients âgés de 18 à 75 ans et des deux sexes, doivent participer à cette étude multicentrique. Ils seront inclus dans l’un des treize centres d’excellence en hypertension artérielle de France participant à l’étude. En cas de résultats positifs, connus d’ici trois ans, cette technique innovante pourrait bénéficier aux nombreux patients dont l’HTA résiste à une association d’au moins trois antihypertenseurs à posologie optimale dont un diurétique.

Son objectif est de vérifier si la barostimulation carotidienne, en plus du traitement médicamenteux, fait mieux qu’une association médicamenteuse seule et si son rapport coût/efficacité est favorable à un futur remboursement. En pratique, deux groupes seront formés par tirage au sort. Dans le premier groupe, les patients seront implantés et recevront le traitement médicamenteux maximal. Dans le second, les patients auront uniquement le traitement médicamenteux maximal.

L’enjeu est d’autant plus important qu’une HTA non contrôlée expose à un risque accru d’accidents vasculaires cérébraux et d’infarctus du myocarde, et augmente les risques d’insuffisance cardiaque et rénale chroniques. Les risques d’implantation du dispositif sont déjà connus et désormais, avec la nouvelle génération d’appareils, comparables à ceux de l’implantation d’un stimulateur cardiaque. Il est ensuite possible d’ajuster les réglages aux besoins de chacun, ce que ne permet pas une opération irréversible comme la dénervation artérielle rénale. Il est à noter enfin que le fait de porter un défibrillateur ou un pacemaker n’est pas une contre-indication à cette intervention.