Fibrillation atriale : intérêt de l'électroporation par rapport à l'ablation thermique dans l'essai Advent

Quelles sont les preuves de l'ablation par électroporation dans la fibrillation atriale (FA) paroxystique ? La procédure fait aussi bien que l'ablation thermique conventionnelle, selon la première étude randomisée de non-infériorité. Les résultats de l'essai Advent, mené avec Farapulse-Boston Scientific, sont publiés dans The New England Journal of Medicine.

L'électroporation (ou ablation par champ pulsé) repose sur une énergie non thermique qui délivre des champs électriques de haut voltage à l'échelle de la microseconde. Ces chocs entraînent une instabilité de la membrane cellulaire. Par rapport aux techniques d'ablation conventionnelles (radiofréquence, cryoballon), la procédure limiterait le risque, certes rare, de lésions tissulaires extra-myocardiques (fistules atrio-oesophagiennes, paralysie hémidiaphragmatique, sténose de la veine pulmonaire).

L'équipe coordonnée par le Dr Vivek Reddy de l'hôpital Mount Sinaï (New York) a inclus des personnes de 75 ans ou plus jeunes atteints de FA paroxystique réfractaire à au moins un antiarythmique (classe I, II, III ou IV). L'équipe a randomisé 305 patients dans le groupe électroporation et 302 dans le groupe ablation thermique.

Évaluation à un an

Le critère principal de jugement était composite et basé sur l'absence à la fois d'échec de la procédure initiale, de tachyarythmie atriale au-delà des trois mois post-intervention, de prescription d'antiarythmiques, de cardioversion ou de nouvelle ablation.

À un an, 73,3 % du groupe électroporation (204) n'ont eu aucun événement par rapport à 71,3 % du groupe conventionnel (194). Des événements indésirables liés au dispositif ou à la procédure sont survenus chez six patients du groupe électroporation et chez quatre du groupe conventionnel.

Une procédure plus courte

Il n'y a pas eu de sténose significative de la veine pulmonaire dans l'un ou l'autre groupe. « Néanmoins, l'imagerie cardiaque a montré qu'un raccourcissement des ostia des veines pulmonaires survenait plus souvent avec l'ablation thermique », remarquent les auteurs. Une observation qui concorde avec les précédentes études non randomisées. D'après les données de l'IRM, le phénomène serait expliqué par le mode de réparation cellulaire après champs pulsés, qui entraîne moins de fibrose chronique.

« La durée de la procédure est bien plus courte pour les champs pulsés qu'avec l'ablation thermique, un avantage clair », souligne le cardiologue américain Jared Bunch dans un éditorial du même numéro. Avant de tempérer les résultats d'Advent qu'il juge « décevants » quant à la supériorité de l'efficacité de la procédure mais aussi prématurés pour ce qui est de la tolérance, estimant que des événements pourraient être d'apparition retardée dans le temps. Mais « si le risque de lésion œsophagienne s'avère contenu ou gommé avec l'électroporation, ce serait un grand pas en avant », conclut-il.