« LE TEMPS c’est du cerveau » lance Patrick D. Lyden (Los Angeles) dans un éditorial rédigé à la suite de l’article du « Lancet Neurology » confirmant que la thrombolyse après un AVC peut être réalisée jusqu’à 4,5 heures après l’événement. « L’allongement de la fenêtre d’intervention nous permet de traiter davantage de patients mais ne nous autorise pas à prolonger le temps "de la porte à l’aiguille" qui doit demeurer le plus près possible d’une heure. »
En fait l’information parue dans la revue n’est pas totalement nouvelle, il s’agit plus précisément d’un complément de l’étude publiée dans le New England Journal of Medicine en 2008. ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) avait alors montré qu’administrer l’altéplase 3 heures ou 4,5 heures après la survenue des symptômes n’entraînait pas de différence de mortalité entre les deux groupes. Il n’y avait pas de surrisque d’hémorragie intracrânienne entre les deux horaires, mais davantage que sous placebo.
Le but d’Erich Bluhmki et coll. a été d’ajouter d’autres objectifs à l’étude ECASS III, d’en analyser l’utilité et de réaliser des analyses par sous-groupes.
Quel que soit l’âge.
Dans plusieurs centres européens, l’équipe a enrôlé 821 patients atteints d’un AVC ischémique entre juillet 2003 et novembre 2007. Par tirage au sort 418 d'entre eux ont reçu de l’altéplase, 403, un placebo. Bien que les résultats enregistrés ne soient pas tous significatifs, sur tous les objectifs analysés, ils ont été en faveur du thrombolytique. Tout d’abord, l’altéplase s’est montré efficace dans les divers sous-groupes. Notamment, quel que soit l’âge, avec un odds ratio de 1,61, en dessous de 65 ans, et de 1,15 à partir de ce seuil. L’efficacité thérapeutique était indépendante de la sévérité de l’AVC à l’enrôlement. En effet, les OR, fondés sur l’échelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), étaient à 1,28 pour un score de 0 à 9 ; à 1,16, pour 10 à 19 ; à 2,32 à partir de 20.
Trois critères ont été retenus concernant le risque de survenue d’une hémorragie intracrânienne. La prise d’anti agrégants plaquettaire n’a pas d’influence sur cet accident. Quant au délai avant l’instauration du traitement, les différences n’apparaissent pas significatives qu’il ait été administré entre 181 et 210 min (OR : 1,62) ; entre 211 et 240 min (OR : 1,97) ou entre 241 et 270 min (OR : 3,15, p = 0,761). En revanche, l’âge constitue un facteur de risque l’OR passant de 1,74, avant 65 ans, à 5,79 au-delà (p = 0,004).
Enfin un constat, politiquement incorrect, le tabac semble apporter une protection dans le groupe traité par altéplase. Une augmentation de l’activation ou de l’agrégation plaquettaire associée à des taux élevés de fibrinogène et de thrombine pourrait diriger les systèmes d’occlusion vasculaire davantage vers la thrombogenèse que vers l’athérogenèse.
Lancet Neurology, édition en ligne, doi : 10.1016/S1474-4422(09)70264-9.
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