Selon le Dr Bernard Escudier (Institut Gustave Roussy), « les combinaisons immunothérapie plus anti-VEGF pourraient venir demain bousculer les standards de traitement ». La première étude associant une immunothérapie, l'atezolizumab, à un anti-VEGF, le bevacizumab, a été présentée à Orlando (2).
Immunothérapie plus anti-VEGF : une piste prometteuse
Cet essai de phase II mené sur 300 patients naïfs de tout traitement a comparé un traitement de référence - sunitinib- à l'atezolizumab seul et à l'association atezolizumab plus bevacizumab. « Cette étude n'est pas significativement en faveur de l'association. Néanmoins dans le sous-groupe exprimant PDL1, soit un tiers des patients, la survie sous association tend à être quasi doublée par rapport au sunitinib. C'est le second signal favorable à une combinaison avec l'immunothérapie », commente le Dr Escudier. Pour mémoire à l'ESMO, une étude de phase I associant le pembrolizumab, à l'axitinib, inhibiteur de kinase, avait mis en évidence un taux de réponse impressionnant (70 %). Résultat, aujourd'hui plusieurs études de phase III testent ces types de combinaisons. Leurs résultats sont très attendus.
Microbiote et immunothérapie : une interaction étonnante
Pourquoi certains patients ne répondent pas à l'immunothérapie ? On sait déjà que l'expression de PDL1 joue sur l'activité des anti PDL1. Mais d'autres facteurs sont probablement impliqués en particulier la flore intestinale. Une étude française originale s'est penchée sur l'impact d'un traitement antibiotique à spectre large (ATB) en amont d'une immunothérapie (3). Il s'agit d'une analyse rétrospective menée sur 80 patients souffrant de cancer rénal métastatique traités par anti PD1 ou anti-PDL1. Parmi eux 20 % avaient reçus des ATB dans le mois précédent. Or leur taux de réponse et leur survie sans progression sont significativement moindres même après ajustements. Leur survie tend elle-même à être réduite bien que l'on manque encore de recul.
« Ce résultat pose la question de l'interaction entre immunothérapie et le microbiote. D'autant que des travaux de recherche suggèrent que la composition de la flore intestinale module l'activité des anti-CTLA4 et des anti-PD1. Nous sommes donc aujourd'hui en train d'analyser si cet impact est retrouvé dans d'autres types de tumeurs », explique B Escudier.
Arrivée du cabozantinib
Récemment plusieurs nouveaux médicaments sont venus élargir la palette thérapeutique dans le cancer du rein métastatique. « En particulier le cabozantinib qui semble particulièrement intéressant pour contourner les résistances aux anti-VEGF », explique Bernard Escudier. Ce nouvel inhibiteur de tyrosine kinase actif aussi sur le VEGF améliore la survie sans récidive versus évérolimus de patients en échec après une première ligne d'anti VEGF(4). Il a été agréé en seconde ligne. Et une étude de phase II toute récente suggère une activité supérieure au sunitinib en première ligne (5). « C'est probablement l'un des traitements le plus actif à l'heure actuelle».
D'après un entretien avec le Dr Bernard Escudier (IGR, Villejuif)
(1) Bimbatti D et al. Changes in tumor burden and IMDC class after active surveillance (AS) for metastatic renal cell carcinoma (mRCC). Abstract 435, GUCS2017.
(2) McDermott DF et al. A phase II study of atezolizumab (atezo) with or without bevacizumab (bev) versus sunitinib (sun) in untreated metastatic renal cell carcinoma (mRCC) patients (pts). Abstract 431, GUCS 2017
(3) Derosa L et al. Impact of antibiotics on outcome in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with immune checkpoint inhibitors.Abstract 462,Cabozantinib Versus Sunitinib As Initial Targeted Therapy for Patients With Metastatic Renal Cell
(4) Choueiri T et al. Cabozantinib versus everolimus in advanced renal cell carcinoma (METEOR): final results from a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2016;17:917-27
(5) Choueiri T et al. Carcinoma of Poor or Intermediate Risk: The Alliance A031203 CABOSUN Trial. J Clin Oncol 2017;35:591-7
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