Les faits datent de l’été 2023 mais ne remontent que maintenant compte tenu de l’apparition retardée des effets. L’Autorité de sûreté nucléaire rapporte avoir été informée le 20 juin 2024 d’un événement significatif en radioprotection survenu il y a un an lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe sur récidive d’un cancer de la zone pelvienne, au centre d’oncologie-radiothérapie « Oncorad Garonne » situé à Toulouse.
« Le traitement, délivré dans le courant de l’été 2023, n’a pas tenu compte d’un précédent traitement par radiothérapie externe réalisé plusieurs années auparavant sur la même région anatomique, indique le communiqué de l’ASN. Un traitement complet (soit 38 séances de 2 grays) a ainsi été dispensé en 2023, entraînant, compte tenu de la première radiothérapie, une sur-irradiation des organes à risque. »
L’incident a été classé de niveau 4, ce qui le qualifie d’accident (mettant la vie en danger, complication ou séquelle invalidante) sur l’échelle ASN-SFRO allant de 0 à 7, le niveau 5 correspondant au décès d’un patient, le 6 à celui de deux à 10 et le 7 à celui de plus de 10 patients.
C’est plusieurs mois après la fin du traitement que la survenue de lésions majeures nécessitant une prise en charge chirurgicale, a permis d’identifier la sur-irradiation.
Questionner le patient et consulter les dossiers médico-techniques
Le centre de radiothérapie toulousain « a engagé une analyse des circonstances et des causes de l’accident par le comité de retour d’expérience pluridisciplinaire », dans l’objectif de mettre en œuvre « les actions correctives » de sorte qu’un événement similaire ne se reproduise plus, indique l’ASN. Ce que vérifiera l’Autorité dans le cadre de ses missions de contrôle.
Plus largement, l’ASN insiste sur les enjeux cliniques importants liés à la prise en charge de patients qui suivent plusieurs radiothérapies au cours de leur vie, rappelant le bulletin de juin 2020 « Antécédents de radiothérapie ». Parmi les points indispensables, y figurent « l’identification de ce risque dans l’analyse a priori, la mise en place de mesures barrières de sécurité et leur évaluation régulière, la constitution de dossiers médicaux et techniques complets et leur archivage, et le questionnement du patient ».
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