Les cancers hépatobiliaires sont des cancers agressifs au pronostic sombre. L'arrivée sur le marché de deux nouvelles immunothérapies en première ligne pourrait changer la donne : Imfinzi (durvalumab) dans le cancer des voies biliaires non résécable ou métastatique, et Imjudo (trémélimumab), en association avec Imfinzi, dans le carcinome hépatocellulaire avancé ou non résécable.
Les cancers hépatobiliaires comprennent les cancers des voies biliaires (CVB), rares, qui touchent environ 4 000 personnes chaque année en France, et les cancers du foie, 10 500 nouveaux cas par an dont 90 % sont des carcinomes hépatocellulaires (CHC).
CVB, deux fois plus de patients en vie à deux ans
Le diagnostic d’un CVB est souvent tardif : près de 70 % des patients sont diagnostiqués à un stade avancé et les taux de survie relative sont de 20 % à un an et de 6 % à trois ans. « Il s’agit d’un cancer pour lequel il n’y a, depuis plus de 10 ans, que deux lignes de traitement validées chez des patients non éligibles à la chirurgie : en première ligne, la chimiothérapie par gemcitabine/cisplatine, et en deuxième ligne, le protocole Folfox, pour lequel seul un tiers des patients sont éligibles. D’où l’enjeu d’être efficace dès la première ligne », a souligné la Pr Cindy Neuzillet de l'Institut Curie à Saint-Cloud. L’arrivée de l’immunothérapie en première ligne de traitement donne un nouvel espoir de prise en charge des patients.
L’extension d’indication de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’Imfinzi dans les CVB repose sur les résultats positifs de l’essai de phase 3 Topaz-1. Les patients traités par Imfinzi en association avec la chimiothérapie standard ont présenté une réduction du risque de décès de 20 % par rapport au placebo associé à la chimiothérapie (HR = 0,8, IC 95 % 0,66-0,97).
Deux fois plus de patients traités par Imfinzi + chimiothérapie étaient encore en vie à deux ans, par rapport aux patients traités par chimiothérapie seule : 24,9 % (IC 95 % 17,9-32,5) versus 10,4 % (IC 95 % 4,7-18,8). Quant à la tolérance, aucun nouveau signal n’a été observé dans le bras Imfinzi et il n’y a pas eu d’augmentation du taux d’arrêt de traitement lié à des effets indésirables avec l’ajout d’Imfinzi à la chimiothérapie. Imfinzi est déjà intégré comme standard de traitement dans les recommandations de la Société européenne d'oncologie médicale (Esmo) et de la Société française d'hépatologie (Afef).
CHC, un patient sur trois en vie à trois ans
Le CHC survient dans 90 % des cas à la suite d’une cirrhose. Dixième cancer en France, il est responsable d’environ 8 700 décès par an. Quelque 77 % des patients sont des hommes (âge moyen 68 ans). Comme pour les CVB, les symptômes ne se manifestent qu’à un stade avancé. Pour ces patients âgés et fragilisés par leur maladie chronique du foie et de nombreuses comorbidités (HTA, diabète…), le pronostic est sombre : un patient sur deux décède dans l’année du diagnostic. La survie à cinq ans est estimée à seulement 15 %. Actuellement, aux stades avancés, les patients peuvent bénéficier de traitements à visée palliative tels que les traitements radiologiques locorégionaux ou les traitements systémiques (sorafénib ou atézolizumab + bévacizumab).
Le mécanisme d’action de cette nouvelle association d’immunothérapies est fondé sur la synergie d’action entre le durvalumab (anti-PD-L1) et le trémélimumab (anti-CTLA-4) optimisant l’activité antitumorale. Cette double immunothérapie agit sur des sites différents à des temps différents de la réponse immunitaire. « La dose unique d’induction de trémélimumab à forte dose active de manière durable le système immunitaire et permet de limiter la toxicité associée à la répétition de doses. Le durvalumab en entretien maintient l’activité antitumorale des lymphocytes T », a expliqué le Pr Jean-Frédéric Blanc du CHU de Bordeaux. Le schéma thérapeutique testé dans l’étude Himalaya était le suivant : une dose unique de Imjudo (20 mg/ml) + Imfinzi (50 mg/ml), suivie d’Imfinzi toutes les quatre semaines versus le traitement standard par sorafénib.
Les résultats ont montré qu’à trois ans, près d’un patient sur trois était encore en vie avec l’association contre un sur cinq avec le sorafénib. Le profil de tolérance est cohérent avec les profils de tolérance connus du trémélimumab et du durvalumab, sans ajout de toxicité.
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