Un grand nombre de résections intestinales sont aujourd’hui réalisées par voie cœlioscopique. Si cette voie d’abord est moins traumatisante, elle ne modifie pas le pronostic de la pathologie traitée, notamment en cas de cancer. « Cela ne représente pas une révolution comme l’a été la description de l’exérèse totale du mésorectum (TME) [Heald en 1982] dans le traitement chirurgical du cancer du rectum », souligne le Pr Yann Parc (hôpital Saint-Antoine).
Aujourd’hui, l’avancée essentielle dans la prise en charge des cancers colorectaux est la caractérisation des tumeurs au niveau moléculaire avec tout particulièrement la détermination du phénotype MSI (Microsatellites instables).
D’une part, cela permet d’identifier les patients porteurs de forme familiale de cancer (Syndrome de Lynch) et de proposer à leurs apparentés identifiés comme à risque, après enquête génétique, une surveillance spécifique. Mais aussi de déterminer la sensibilité de ce cancer à un nouveau traitement par anti-PD1.
En effet, ce type de traitement n’est efficace que dans les tumeurs MSI. Dans ces tumeurs, le pembrolizumab, une des molécules de ce type de traitement a démontré une efficacité remarquable. « Les cancers colorectaux dus à des défauts de mésappariements de l’ADN (dMMR), présentent un phénotype MSI (Microsatellite Instability) et correspondent à 15 % des cancers colorectaux dont un tiers sera secondaire à une forme familiale, ajoute le Pr Yann Parc. À l’avenir, l’immunothérapie impactera peut-être la chirurgie car elle pourrait nous permettre d’opérer des patients jusqu’à présent, inopérables ».
Développement de la réhabilitation précoce
La réhabilitation précoce après une chirurgie du cancer colorectal est aujourd’hui une pratique qui se développe de plus en plus.
Elle a pour objectif de faciliter le lever précoce du patient, la reprise du transit et de réduire la durée de présence à l’hôpital dans des conditions de sécurité. « La durée de séjour passe ainsi d’une dizaine de jours à 4-5 jours »
Améliorer la récupération permettrait de diminuer le risque de complications postopératoires. Elle implique un travail d’équipe et nécessite une coordination des professionnels de santé.
Sa mise en place, en France, a été bien définie par le Groupe francophone de réhabilitation améliorée après une chirurgie (GRACE).
« Le développement de centres experts ayant un volume d’activité suffisant qui disposant d’un plateau technique complet et des compétences médicales et paramédicales est essentiel », fait remarquer le Pr Yann Parc.
Enfin, la chirurgie robotique devrait se développer dans les années à venir. De nombreuses études d’évaluation vont devoir être faites pour en démontrer tout l’intérêt.
D’après un entretien avec le Pr Yann Parc (hôpital Saint-Antoine, Paris)
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