L’étude randomisée « Scandinavian Prostate Cancer Group Study number 4 » (SPCG-4), menée à partir de 1989 pour comparer la prostatectomie radicale à une surveillance attentive chez des hommes ayant un cancer de la prostate (CP) localisé, a montré un bénéfice en termes de survie en faveur de la prostatectomie pour un suivi sur 15 ans.
Mais beaucoup de questions étaient restées ouvertes. Notamment qu’en est-il à long terme ? Cette question a été l’objet d’une analyse après une extension du suivi, l’accumulation des événements « permettant des analyses stratifiées selon l’âge et le risque tumoral ». La prévalence des métastases et l’usage des traitements palliatifs ont servi par ailleurs à estimer le poids de la morbidité à long terme.
Entre 1989 et 1999, 695 hommes présentant un cancer de la prostate diagnostiqué à un stade précoce ont été randomisés afin d’être traités par prostatectomie radicale, ou pour avoir une surveillance active spécifique jusqu’à la fin de 2012. La surveillance s’exerçait tous les 6 mois pendant deux ans, puis annuelle par la suite.
Globalement, « l’extension du suivi a confirmé une réduction substantielle de la mortalité après la prostatectomie radicale », concluent les auteurs. Au cours des 23,2 ans de suivi, 200 des 347 hommes du groupe chirurgie et 247 des 348 hommes du groupe surveillance sont morts. Les décès sont dus au cancer de la prostate chez 63 hommes du groupe chirurgie et chez 99 de l’autre groupe. Ce qui donne un risque relatif de 0,56 (p = 0,001) et une différence absolue de 11 %.
Les auteurs notent une réduction significative du taux des décès de toutes causes, des décès par cancer de la prostate et du risque de métastases dans le groupe prostatectomie radicale. « Cette réduction s’est poursuivie tout au long du suivi prolongé de 23,2 ans (médiane de 18 ans). »
Surtout avant 65 ans
Dans l’analyse selon l’âge et le risque associé tumoral, les effets sont plus prononcés chez les hommes de moins de 65 ans et pour les tumeurs de risque intermédiaire. Toutefois un bénéfice existe aussi chez les hommes de plus de 65 ans, avec une réduction significative du risque des métastases et du besoin de traitement palliatif pour ceux qui ont eu une prostatectomie radicale. « Nous observons une différence substantielle dans la prévalence du poids de la maladie entre les deux groupes. »
Une comparaison avec l’étude PIVOT, initiée au début de l’ère du PSA, est évoquée. PIVOT ne montre pas de résultat en faveur de la prostatectomie radicale sur la mortalité à 12 ans. Le dosage des PSA a profondément modifié le domaine clinique exploré par l’étude SPCG-4, observent les auteurs. Mais aussi, le dosage du PSA entraîne une prolongation du délai nécessaire pour évaluer l’efficacité de la chirurgie par rapport à l’observation, expliquent-ils. Alors que l’étude SPCG-4 offre des informations de qualité sur l’efficacité de la prostatectomie radicale et l’histoire naturelle du cancer de la prostate.
Autant de dysfonction éréctile
Quant aux effets indésirables, on relève un décès après chirurgie. Le suivi pour évaluer la qualité de vie après une moyenne de 12 ans montre une prévalence de la dysfonction érectile de 84 % dans le groupe prostatectomie radicale et de 80 % dans le groupe des patients sous surveillance. Les fuites urinaires sont rapportées respectivement dans 41 % et 11 % des cas. Un mal-être due à ces symptômes est significativement plus importante chez les hommes assignés à une prostatectomie radicale, comparativement à la surveillance.
Les auteurs notent que des facteurs autres que la survie doivent être interprétés pour le conseil des hommes ayant un cancer de la prostate localisé. « Le risque de métastases et des traitements palliatifs affecte aussi la qualité de vie. »
Anna Bill-Axelson et coll., « New England Journal of Medicine », 370 : 10 ; 6 mars 2014 ; p.932-942.
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