C’EST PLUTÔT une bonne nouvelle pour les femmes qui, dans l’avenir, auront la malchance de connaître une grossesse molaire. Il s’agit, en effet, de leur éviter une chimiothérapie inutile. Une équipe de l’hôpital Charing Cross, à Londres, suggère de renoncer à ce traitement, classiquement instauré dès lors que la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) reste élevée dans les six mois qui suivent l’évacuation de la mole hydatiforme, et ce, même si le chiffre s’abaisse régulièrement.
Tissus résiduels intra-utérins.
Quelques rappels d’obstétrique peuvent s’avérer nécessaires à ce point pour mieux comprendre la démarche de Roshan Agarwal et coll. La grossesse molaire fait partie des causes d’hémorragie du 3e trimestre. Elle s’accompagne d’une élévation de l’hCG sérique (au-delà de 5 UI/l) ou urinaire. L’échographie ne peut affirmer le diagnostic avec certitude ; le curetage, grâce à l’analyse anatomopathologique qui s’ensuit, permet le diagnostic. Le problème vient des tissus résiduels intra-utérins, qui ne régressent que dans 92 % des cas, s’accompagnant d’une d’hCG élevée persistante. Une transformation en néoplasie trophoblastique, dont le choriocarcinome gestationnel, survient dans environ 15 % des cas après une mole complète et dans 0,5 à 1 % des cas après une mole partielle. Dès lors qu’existe une cancérisation, un diagnostic rapide s’impose suivi d’une chimiothérapie. En général une seule molécule est nécessaire, le méthotrexate ou la dactinomycine.
La suspicion de néoplasie trophoblastique se fait sur un taux d’hCG en plateau ou s’élevant. D’où l’accord international pour instaurer la chimiothérapie si cette situation persiste six mois, même si une tendance à la baisse apparaît. C’est cette pratique que les Britanniques contestent. Ils émettent une hypothèse à partir de l’analyse rétrospective de 13 960 grossesses molaire enregistrées entre janvier 1993 et mai 2008 : une simple surveillance semble suffisante si nous montrons que le taux hormonal revient à la normale chez 75 % des patientes au moins.
Régression des chiffres hormonaux.
Au sein de leur importante cohorte, 76 patientes (moins de 1 %) avaient un taux d’hCG maintenu au-delà de 5 UI/l, six mois après le curetage. Chez 66 (87 %) de ces femmes une surveillance a été instaurée. Elle a montré une régression des chiffres hormonaux sans chimiothérapie chez 65 (98 %) d’entre elles. Chez l’ultime patiente, l’absence de baisse était due à une insuffisance rénale, elle d’ailleurs restée en bonne santé. Parmi les 10 femmes qui ont subi une chimiothérapie, l’hCG est revenue à la normale dans 8 cas, elle est demeurée modérément élevée dans les 2 autres (sans trouble lié au traitement).
« Nous n’avons noté aucune différence significative entre les patientes des groupes surveillance et chimiothérapie, écrivent les auteurs, à l’exception de concentrations médianes d’hCG plus basses six mois après l’évacuation chez celles sous surveillance que chez celles sous chimiothérapie, soit 13 UI/l (de 5 à 887) contre 157 (de 6 à 6 438). De plus il n’y a eu aucun décès dans ces séries. »
Même si la valeur de ce travail est limitée par son caractère rétrospectif et, tout compte fait, le faible nombre de cas, les auteurs « suggèrent que chez les femmes dont le taux d’hCG demeure élevé six mois après l’évacuation, une surveillance régulière de l’hormone devrait être mise en place plutôt qu’une chimiothérapie. Ce traitement ne devrait être évoqué que chez les femmes dont le taux d’hCG dépasse 345 UI/l et lorsqu’il s’y associe une preuve radiologique de l’affection ou des niveaux d’hCG en plateau ou augmentant ».
Dans un éditorial, deux médecins de Hongkong, corroborent cette recommandation en considérant que « la tendance à la diminution du taux d’hCG est représentative d’une régression spontanée, quoique lente, du tissu molaire résiduel ».
The Lancet édition en ligne du 29 novembre 2011, doi :10.1016/S0140-6726(11)61265-8 et 61518-3 (éditorial).
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