On sait maintenant qu'il n'y a pas un seul cancer mais plusieurs sous-types (ex : squameux, progéniteur, immunogénique ou « ADEX » [aberrantly differentiated endocrine exocrine]), ce qui peut expliquer l'évolution et la réponse tumorale, variées d'un malade à un autre.
Les mutations germinales de BRCA2 confèrent une sensibilité majorée aux molécules ciblant l'ADN (sels de platine, mitomycine C), de même qu'aux inhibiteurs de PARP, tels que l'olaparib, le rucaparib, le talazoparib ou le veliparib, actuellement testés en phase II-III, seuls ou associés à une chimiothérapie. Des mutations somatiques de BRCA2 sont présentes dans environ 15 % des adénocarcinomes sporadiques, mais les traitements sus cités seraient moins actifs qu'en cas de mutation germinale.
Moduler l'activité du stroma
L'étude du micro-environnement de l'adénocarcinome du pancréas fait l'objet de nombreuses recherches. La réaction stromale fibreuse est formée d'un excès de protéines de la matrice extracellulaire. La pression interstitielle s'élève alors, comprime les microvaisseaux et freine ainsi la diffusion des molécules de chimiothérapie. Ces cellules matricielles interagissent avec les cellules cancéreuses, en recrutant des cellules immunitaires protumorales et en empêchant l'accès des lymphocytes T cytotoxiques, et favorisent ainsi la croissance tumorale et la résistance aux traitements. Ainsi, les recherches actuelles visent à moduler l'activité du stroma. Les antagonistes du TGF-β (trabedersen) ont donné un signal intéressant en termes de survie (médiane : 13,4 mois) chez un petit nombre de malades traités, avec une réponse tumorale complète dans un cas. Une autre protéine de la matrice, l'acide hyaluronique (HA), est également ciblée. Ainsi, le PEGPH20, par exemple, qui dégrade l'HA est à l'étude. D'autres travaux ciblent les protéines CTLA-4 et PD-1 qui participent à l'échappement des cellules cancéreuses au système immunitaire. Ces molécules doivent être sans doute associées à d'autres immunomodulateurs pour exercer un effet antitumoral dans l'AP. Le traitement adjuvant après chirurgie a également fait l'actualité en 2016 : l'essai ESPAC-4 comparant gemcitabine à gemcitabine-capécitabine était positif en faveur de l'association (survie à 5 ans : 28 % vs 16 %).
Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses
Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) sont des lésions kystiques précancéreuses, de découverte majoritairement fortuite. Seule une très faible proportion de patients aura des lésions évolutives et potentiellement invasives. Cependant, trois raisons principales obligent à proposer à tous une politique de surveillance : l'absence d'outils diagnostiques sensibles et spécifiques quant au grade de dysplasie des lésions ; le pronostic sombre du cancer du pancréas et l'absence de connaissances du (des) facteur(s) de risque de la sous population des TIPMP qui évolueront vers le cancer. Ce suivi est coûteux, potentiellement invasif et imparfait (développement de cancer d'intervalle entre 2 examens de surveillance). En 2016, la littérature a été très prolixe sur le sujet. À ce jour, l'atteinte du canal pancréatique principal reste une indication opératoire formelle en raison du risque élevé de cancérisation, de 50 % à 5 ans. Pour l'atteinte des canaux secondaires, un suivi est conseillé. De nombreux cliniciens s'interrogent sur le bien-fondé d'un suivi annuel et ad vitam pour toute TIPMP, comme proposé par les recommandations d'experts publiées en 2012. La société américaine de gastroentérologie a même publié cette année des guidelines, ne proposant qu'un suivi tous les 2 ans en cas de kystes < 3 cm et d'arrêter la surveillance après 5 ans en cas de non évolutivité des lésions. Les recommandations américaines sont très critiquées en Europe et ne sont pas suivies. Il a été clairement démontré que des cancers peuvent survenir après 5 ans de suivi, et que ce risque augmente avec l'âge. Les experts internationaux se sont réunis en août 2016 pour une mise à jour des recommandations de 2012. Même si quelques modifications seront faites, le suivi restera sûrement annuel.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024