De nombreuses évolutions

« Dans les formes localisées, l'étude PROTECT a confirmé que prostatectomie, radiothérapie et surveillance active font jeu égal à 10 ans en termes de survie spécifique. On observe néanmoins un peu plus de métastases en absence de traitement mais aujourd'hui certaines tumeurs (Gleason supérieur à 6) incluses dans l'essai auraient été systématiquement traitées. Enfin cet essai plaide plus pour la radiothérapie que la chirurgie en termes de tolérance. Il y a en particulier moins d'incontinence et de dysfonctions érectiles. Cet essai va nous aider à éclairer le choix thérapeutique avec le patient », résume le Pr Karim Fizazi (Institut Gustave Roussy, Villejuif).

Formes localisées : radiothérapie hypofractionnée, hormonothérapie précoce

Deux autres études ont par ailleurs montré que la radiothérapie hypofractionnée est aussi efficace que la radiothérapie conventionnelle en termes de survie sans rechute et de survie globale à 6-7 ans. Et la tolérance est assez proche même si les effets secondaires sont plus précoces (4-5 mois vs 6-7 mois) après schéma hypofractionné. « En pratique clinique le schéma hypofractionné, qui nécessite moins de séances et impose moins de déplacements aux patients, devrait être de plus en plus utilisé ».

Enfin trois études ont testé l'initiation précoce de l'hormonothérapie lors d'une ré-élévation du PSA après traitement local sans signe de récidive à l'imagerie. « Le PSA augmente plusieurs années avant la rechute clinique. Actuellement on ne traite pas avant la récidive. Mais la question d'avancer l'hormonothérapie est depuis longtemps débattue. Ces trois études randomisées sont les premières à s'attaquer à cette question. Et globalement, malgré des limites, elles sont en faveur d'un traitement précoce ». Dans la première étude, peu puissante, on n'atteint pas la significativité malgré un risque relatif favorable en survie globale (RR = 0,85). Dans l'étude française -GETUC 16- dans laquelle était testée une radiothérapie de rattrapage associée ou non à 6 mois d'hormonothérapie, on observe un bénéfice important en survie sans rechute (RR = 0,50) mais pas en survie globale pour l'instant avec 4-5 ans de recul. Seule l'étude NRG, avec un long suivi, qui a débuté dans les années 1990, montre un bénéfice en survie globale. « Au vu de ces résultats, il n'est pas sûr que l'hormonothérapie précoce s'impose dès à présent comme standard. Mais les cliniciens auront probablement tendance à traiter plus tôt en particulier si le temps de doublement du PSA est court », commente le Pr Fizazi.

Formes métastatiques : hormonothérapie et chimiothérapie d'emblée

Dans les formes métastatiques, l'hormonothérapie était le traitement de référence. Les essais publiés en 2014-2016 montrent qu'associer d'emblée hormonothérapie et chimiothérapie fait mieux en survie sans récidive et globale. « C'est un changement de paradigme. Le standard de traitement est désormais l'hormono-chimiothérapie dès qu'il y a au moins 3 métastases osseuses. En revanche, pour les formes pauci-métastatiques, le bénéfice est moins clair ».

Perspectives : immunothérapie, inhibiteurs de PARP

L'immunothérapie a donné des résultats très intéressants avec de très longs répondeurs au stade métastatique. Mais elle doit encore faire ses preuves en phase III après le relatif échec de l'ipulimab.

Une autre voie très prometteuse sont les thérapies qui bloquent la réparation de l'ADN : les inhibiteurs de PARP. Les gènes de réparation de l'ADN sont en effet très souvent mutés dans les cancers prostatiques et encore plus dans les formes métastatiques. Ces mutations sont retrouvées dans un quart des cancers prostatiques relevant du traitement. Plusieurs inhibiteurs sont en développement.

D'après un entretien avec le Pr Karim Fizazi (Institut Gustave Roussy, Villejuif)