Chirurgie du cancer du sein : des inégalités persistent

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Publié le 31/03/2017

Les taux de chirurgie conservatrice, d’utilisation de la technique du ganglion sentinelle et de reconstruction mammaire immédiate (RMI), toutes trois considérées comme de meilleures options pour les patientes, varient selon les territoires et les types d’établissements.

C’est ce que montre l’étude de l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé), portant sur la prise en charge chirurgicale des cancers du sein entre 2005 et 2012, soit avant et après la mise en place de la T2A (tarification à l’activité) et de l’introduction des seuils d’activité minimale en cancérologie. Entre ces deux dates, les séjours pour chirurgie du cancer du sein ont augmenté de 13 %, et le nombre d’établissements pratiquant la chirurgie des cancers du sein a baissé d’un tiers environ.

Cliniques versus hôpitaux ? Pas exactement

La chirurgie conservatrice était déjà réalisée dans tous les établissements considérés en 2005, ce qui demeure le cas en 2012. En revanche, la technique du ganglion sentinelle progresse fortement (85 % des établissements la pratiquent en 2012, contre 37 % en 2005), et la RMI aussi, quoique dans une moindre mesure (53 % en 2012, versus 31 % en 2005).

Le taux de pratique de la tumorectomie est cependant inférieur dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC) (68 % des patientes qui y sont opérées en bénéficient) par rapport aux établissements privés, lucratifs ou non (75 %) – ce qui « peut être lié au fait que les CLCC prennent en charge des patientes à un stade plus avancé », précise le rapport.

Les chiffres varient quant à la technique du ganglion sentinelle entre les centres hospitaliers (CH), établissements privés lucratifs et non lucratifs (qui sont respectivement 83 %, 84 % et 73 % à pratiquer la technique du ganglion sentinelle) et les centres hospitaliers régionaux (CHR) et les CLCC, qui la pratiquent tous.

Les variations sont encore plus importantes sur la reconstruction mammaire immédiate : 35 % des centres hospitaliers (CH), 55 % des établissements privés lucratifs et 50 % des non lucratifs, 87 % des CHR, et 100 % des CLCC la pratiquent.

Assez logiquement, c’est aussi dans les CLCC et les CHR que les femmes sont les plus nombreuses à bénéficier de ces deux dernières techniques. Et si seulement 12 % des femmes ont eu accès à la RMI en 2012, cela pourrait s’expliquer par le fait que jusqu’en 2011, le tarif pour une mastectomie avec ou sans reconstruction était le même.

Une amélioration, mais pas un effacement, des inégalités territoriales

Le taux de recours à la chirurgie reconstructrice demeure variable selon les départements de résidence des patientes, avec des différences allant de 56 % dans les Vosges à 83 % en Corse du Sud (la variation était sensiblement similaire en 2005, de 52 à 84 %).

Les variations départementales quant à l’utilisation de la technique du ganglion sentinelle sont largement inférieures par rapport à 2005, mais restent notables, et peuvent être liées « à des différences de pratiques de codage entre les établissements ».

Quant à la reconstruction mammaire immédiate, elle se divise selon une ligne Nord-Ouest/Sud-Est (plus ou moins Saint-Malo/Nice), les taux étant plus élevés au sud de cet axe qu’au nord (à l’exception de Paris).

De nombreux facteurs peuvent entrer en ligne de compte (état de santé et préférences des patientes, organisation de l’offre de soins, disponibilité des plateaux techniques et des chirurgiens…) mais l’accès à une même possibilité de traitement pour tous sur le territoire n’est en tout cas pas – encore – acquis.