Carcinome canalaire de bas grade : la chirurgie est-elle vraiment nécessaire ?

À court terme, la surveillance active serait non inférieure à la chirurgie avec ou sans chimiothérapie pour la prise en charge des carcinomes canalaires in situ de grades 1 et 2, selon l’étude américaine Comet. Des résultats qui remettent en question les recommandations actuelles. « La majeure partie du surdiagnostic aux États-Unis repose sur les 50 000 femmes chez qui l’on détecte chaque année un carcinome de grade 1 ou 2 », rappellent les auteurs dans leur étude, publiée dans le Jama.

Entre 2017 et 2023, les auteurs ont mené une étude randomisée prospective sur 957 femmes (âge médian de 63,6 ans) atteintes d’un carcinome canalaire hormonodépendant in situ de grade 1 ou 2. La moitié d’entre elles (n = 473) étaient traitées selon les recommandations actuelles (chirurgie d’emblée, avec ou sans radiothérapie) et l’autre moitié (n = 484) bénéficiait d’une surveillance active. Cette surveillance consiste en une consultation et un examen radiologique tous les 6 mois. En cas d’évolution tumorale, les femmes sous surveillance active pouvaient être opérées.

Un protocole d’étude peu respecté

Au bout de presque 37 mois de suivi, 346 femmes ont été opérées, 264 dans le groupe conventionnel et 82 dans le groupe surveillance active. Un cancer invasif s’est déclaré du même côté que la tumeur primitive chez 5,9 % des patientes suivies selon les recommandations, contre 4,2 % dans le groupe sous surveillance active. Les auteurs concluent à la non-infériorité de la surveillance active sur la chirurgie chez les patientes atteintes d’un carcinome canalaire à faible risque.

Il est à noter que seules 55 % des patientes du groupe qui devait être traité selon les recommandations ont effectivement été opérées au cours des 6 mois ayant suivi la détection de leur carcinome. Dans le même temps, un nombre significatif de femmes du groupe « surveillance active » ont été opérées en première intention.

« Compte tenu de cet inattendu taux de non-respect du protocole et du biais que cela pouvait introduire, nous avons divisé ces patientes en quatre sous-groupes », écrivent les auteurs, qui ont dû adapter leur méthodologie. Le premier sous-groupe était composé de femmes du groupe « recommandations » effectivement opérées. Dans le deuxième, ils ont rassemblé les femmes du groupe « recommandations » qui ont finalement bénéficié d’une surveillance active. Les deux autres sous-groupes étaient composés de femmes du groupe « surveillance active » non opérées (sous-groupe 3) et de celles opérées d’emblée (sous-groupe 4).

Réviser les recommandations ?

Selon les recommandations internationales actuelles, l’approche chirurgicale est à privilégier en cas de découverte d’un carcinome canalaire in situ. En France, les recommandations actualisées de l’Institut national du cancer, de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire et d’Unicancer estiment que la chirurgie conservatrice est à réaliser dans la majorité des cas (environ 70 % des femmes selon les auteurs), à condition d’être en mesure d’obtenir des marges chirurgicales saines supérieures ou égales à 2 mm, avec une radiothérapie recommandée. La mastectomie peut être envisagée dans certains cas et l’irradiation n’est alors pas recommandée. La surveillance active « n’est pas recommandée aujourd’hui » comme « alternative au traitement local, en dehors d’essais cliniques ».

« Le moment est-il venu d’abandonner la chirurgie pour les carcinomes in situ de bas grades ? », questionnent les Drs Monica Morrow et Andrea Barrio du département de chirurgie du centre de cancérologie Memorial Sloan Kettering dans un édito rattaché à l’étude. La chirurgie expose les femmes à un risque de complications et pose des problèmes psychologiques et esthétiques dans un certain nombre de cas. « En dépit de l’apparent succès de la chirurgie, des inquiétudes sont apparues au sujet du risque de surtraitement, expliquent les deux éditorialistes. L’augmentation de la détection des carcinomes canalaires in situ entre 1992 et 2011, qui coïncide avec la mise en place des programmes de dépistage, ne s’est pas accompagnée d’une réduction significative de la mortalité, ce qui suggère qu’une part significative de ces carcinomes n’aurait jamais évolué en cancer invasif. »

D'autres essais sont en cours sur le carcinome canalaire à faible risque tel que l'essai Lord sur les préférences des patients, qui devrait être terminé d'ici à 2026. Le recrutement de l'étude Loretta s'est, lui, achevé en janvier 2024. Enfin, l'essai prospectif randomisé Loris, mené au Royaume-Uni, s'est terminé prématurément avec 188 patientes, et les résultats n’en sont pas encore publiés. La question de la place de la chirurgie dans le cancer canalaire de bas grade ne devrait donc guère tarder à être résolue.

E. S. Hwang et al., Jama, 2025; 333(11):972-980