En induction en séquence rapide pour la césarienne

Le thiopental en anesthésie n’est plus guère utilisé que pour l’induction anesthésique, principalement en séquence rapide, dans les situations d’estomac plein. L’arrêt de sa commercialisation en juillet 2011 relève essentiellement d’arguments commerciaux même si la polémique liée à son utilisation pour l’application de la peine de mort par injection létale aux États-Unis a été opportunément avancée par les industriels pour en arrêter la fabrication ou la diffusion. Sa disponibilité en France est depuis lors dépendante d’une importation dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation.

Un agent de choix de l'ISR

Ses propriétés pharmacocinétiques, et en particulier sa rapidité d’atteinte de l’effet hypnotique maximal, associées à l’absence de douleur à l’injection en font l’agent de choix de l’induction en séquence rapide (ISR). Le thiopental est aussi indiqué en cas d’hypertension intracrânienne car il diminue la pression intracrânienne en réduisant le volume sanguin intracérébral par vasoconstriction. Il diminue également la consommation cérébrale en oxygène, tout en maintenant la pression de perfusion cérébrale. 

Son utilisation requiert cependant une bonne connaissance de la pharmacologie. Sa redistribution rapide après un bolus unique vers les tissus richement vascularisés explique la disparition rapide de l’effet hypnotique, mais expose à un risque de mémorisation si l’intubation se prolonge. L’acidose, pour des valeurs extrêmes de pH rencontrées en pratique clinique, augmente sa forme libre et son effet pharmacologique. Une réduction de la posologie est nécessaire chez le sujet âgé et peut attendre 2/3 à 80 ans.

Une utilisation à surveiller

Ses effets inotropes négatifs conjugués à une vasodilatation veineuse doivent faire surseoir à son utilisation en cas d’hypovolémie ou chez le sujet fragile sur le plan cardiovasculaire. Une administration progressive guidée sur les effets cliniques (titration) serait logique dans ce contexte, mais n’est pas envisageable s’agissant d’une ISR. Différentes enquêtes réalisées au Royaume Uni montrent que le thiopental est de plus en plus souvent remplacé pour l’ISR par le propofol, l'étomidate ou la kétamine, sauf pour la césarienne où il reste l’hypnotique de choix. Toutefois, plusieurs éditoriaux récents s’interrogent sur la pertinence d’utiliser dans des situations d’urgence et à risques comme l’ISR en obstétrique, un agent de moins en moins utilisé et donc méconnu, dont la pharmacologie pour un usage en toute sécurité, impose a contrario une solide expérience clinique. 

CHU Saint-Etienne