EN DÉCEMBRE 2008, l’HAS publiait des recommandations sur le diagnostic, l’évaluation et la prise en charge des douleurs chroniques. Le retrait programmé du Di-Antalvic a conduit les autorités de santé à renforcer le message d’évaluation précise du syndrome douloureux afin de guider au mieux la prise en charge thérapeutique.
D’autant que le praticien sera de plus en plus confronté à la douleur chronique du fait du vieillissement de la population, souligne le Dr Jean-Michel Wattier. En effet, la prévalence passe de 20 % chez les moins de 25 ans à 40 % entre 50 et 64 ans, pour culminer à 52 % à partir de 75 ans. Même tendance pour la douleur neuropathique dont la prévalence double après 50 ans (de 5 à 9 %).
Les différents types de douleurs.
La première étape doit être de reconnaître le type de douleur auquel on est confronté : douleurs nociceptives (d’origine en général lésionnelle, inflammatoire ou ischémique), neuropathique, psychogènes ou mixtes (la douleur cancéreuse étant le modèle de ces douleurs mixtes).
Reconnaître une douleur neuropathique est essentiel, car la prise en charge diffère. On doit donc rechercher les symptômes (brûlures, froid douloureux, décharge électrique, fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissement) et les troubles sensitifs (hypoesthésie tactile à la piqûre, au chaud et au froid ; allodynie au chaud et au froid, mais pas à la pression) évocateurs des caractéristiques neuropathiques. À ce titre, le questionnaire DN4, comportant 10 items, est fort utile puisqu’un score supérieur à 4/10 correspond à une sensibilité et à une spécificité d’environ 90 %.
Le Dr Jean-Michel Wattier insiste sur le fait que la douleur psychogène ne doit pas être un diagnostic d’élimination car la prise en charge est également spécifique : il faut y penser systématiquement, en particulier devant une douleur diffuse et fluctuante survenant chez un patient ayant des problèmes personnels.
Plusieurs paramètres à prendre en compte.
À côté du mécanisme de la douleur, l’ancienneté (douleur aiguë ou chronique), l’évolutivité (stable, continue, intermittente) et l’intensité de cette douleur influenceront la prise en charge. On sait qu’il existe diverses échelles – la plus utilisée étant l’échelle visuelle analogique (EVA) - pour évaluer l’intensité de la douleur ; si les généralistes s’en servent parfois, ils n’en attendent pas beaucoup, préférant se faire leur opinion à partir de l’interrogatoire du patient ; cependant ils reconnaissent, avec le Pr Wattier, qu’elles sont utiles pour suivre l’évolution sous traitement et pour communiquer entre soignants – ce qui s’applique surtout à l’hôpital.
Le Dr Wattier reconnaît que les échelles unidimensionnelles jugent un ressenti global qui intègre les données psychologiques, les attentes du patient vis-à-vis du traitement. Mais de toute façon, la stratégie thérapeutique doit tenir compte de tous ces éléments, comme de l’âge, de l’état nutritionnel, des co-morbidités et des co-prescriptions. En sachant que le mécanisme et l’intensité (que celle-ci soit évaluée avec un score ou non) déterminent le choix : ainsi si les généralistes reconnaissent recourir, plus souvent, aux doses maximales de paracétamol, il leur paraît parfois légitime de prescrire directement un palier II (douleurs intenses et/ou invalidantes notamment). Cela doit se faire au terme d’une évaluation complète de la douleur et du terrain, mais cela les généralistes affirment ne pas avoir attendu les recommandations pour le faire…
* Réunion organisée par « le Quotidien du Médecin » avec le soutien institutionnel des laboratoires Grünenthal.
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