PLUSIEURS ÉTUDES internationales – et notamment européennes – montrent que 20 à 25 % de la population générale est ou sera concerné par une douleur chronique. 28 % en France, dont 8 % de douleurs neuropathiques (diabète, douleurs post-opératoires…). C’est dire que les généralistes sont en première lige pour assurer la prise en charge (en attendant peut-être la prévention de certaines de ces douleurs). D’autant que la prévalence de la douleur chronique, qui augmente avec l’âge, ne peut que croître avec le vieillissement de la population (en particulier, la fréquence de la douleur neuropathique est pratiquement doublée après 50 ans).
Un caractère pluridimensionnel et polymorphe.
Pour bien évaluer la douleur, il faut bien comprendre qu’il s’agit d’un événement neurophysiologique pluridimensionnel et complexe dont la perception nécessite que l’on soit conscient. Les différentes composantes de la douleur peuvent s’associer, plusieurs types d’enchaînement étant possibles (composantes nociceptives, sensori-discriminative, affective, cognitive, comportementale).
Mais il est surtout important de reconnaître les grands types de douleurs : somatiques, par excès de nociception (d’origine généralement lésionnelle ; inflammatoire ou ischémique), neuropathiques (dues à une lésion ou à un trouble fonctionnel du système nerveux central ou périphérique), mixtes (associant les deux formes précédentes) ou psychogènes.
La mise en évidence d’une douleur neuropathique est particulièrement importante car la prise en charge diffère. Pour cela, le Dr Wattier préconise l’utilisation du questionnaire DN4 qui précise les caractéristiques de la douleur (brûlures, sensation de froid douloureux, décharges électriques), symptômes associés (fourmillements, picotements, engourdissements, démangeaisons…), hypoesthésie ou non, douleur augmentée ou provoquée par le frottement.
Un bilan complet et précis.
Les généralistes présents reconnaissent que le retrait du Di-Antalvic les a conduits à renforcer leur bilan des douleurs en recherchant plus précisément le mécanisme (en particulier les formes neuropathiques), en évaluant plus précisément l’intensité (le Dr Wattier donnant sa préférence à l’échelle numérique « la plus simple et la plus reproductible », en intégrant mieux l’ancienneté et l’évolutivité de la douleur (stable, continue intermittente).
Le Dr Wattier insiste également sur l’évaluation du retentissement de la douleur (altération de la qualité de vie, retentissement affectif émotionnel, cognitif, comportemental, troubles du sommeil et handicap physique). Enfin, la prise en charge doit être guidée par le terrain, à commencer par l’âge, les pathologies associées et le risque d’interactions médicamenteuses.
La nécessité de remettre les choses à plat.
Le retrait progressif des associations de dextropropoxyphène – paracétamol doit être l’occasion de remettre les choses à plat, pour l’évaluation et la prise en charge de la douleur, un thème qui doit retrouver une place majeure dans la formation continue.
Le Dr Wattier insiste sur l’importance des complémentarités des mécanismes d’action et de la cohérence des associations fixes en termes de pharmacologie (c’est son principal reproche à l’association dextropropoxyphène, qui a une demi-vie longue, au paracétamol, qui a une demi-vie de 4-5 heures). « Ce qui vient d’arriver doit aussi nous rappeler l’importance de l’évaluation régulière de l’efficacité, mais aussi des effets indésirables des médicaments, de la pharmacovigilance et du renforcement des liens entre praticiens et les structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur » (voir encadré).
(1) Organisé avec le soutien institutionnel des laboratoires Grünenthal.
(2) Secteur douleur, Pôle anesthésie-réanimation, Hôpital Claude Huriez, Lille.
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