Un rapport précise les pistes de refonte de l'Ondam

Fin avril, le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) adoptait un avis qui proposait une réforme de la régulation du système de santé. Il faisait suite à une demande d’Olivier Véran et reposait en grande partie sur une refonte de l’Ondam. Dans une vingtaine de propositions, le HCAAM, suggérait notamment de sortir d’une vision court-termiste sur la régulation budgétaire, de spécifier les objectifs en face des ressources, de donner plus de poids aux territoires et à la démocratie sanitaire ou encore d’intégrer davantage de dépenses de prévention dans le panier de soins.
Pour faire suite à cet avis, le HCAAM vient de remettre au ministre de la Santé le rapport complet sur le sujet qui, « fournit des précisions techniques sur les constats et propositions » d’avril dernier.

L’idée principale est de passer sur une trajectoire à cinq ans des objectifs, activités et ressources du système de santé. Si le HCAAM doit proposer prochainement un modèle de ce document unique de programmation quinquennale, il met d’ores et déjà sur la table un calendrier un peu différent. Alors que les discussions au Parlement sur le PLFSS et donc l’Ondam doivent toujours avoir lieu en fin d’année, le HCAAM recommande que le « débat annuel sur la réalisation de la stratégie de santé (objectifs de santé, économiques et organisationnels) » ait lieu au premier semestre, avant donc celui sur les financements. Dans cette logique, le rapport Charges et Produits, voté chaque année par l’Assurance maladie et qui donne souvent les grandes lignes du futur PLFSS, devrait être publié mi-mai (contre fin juin aujourd’hui).

Un Ondam moins figé

Le rapport du HCAAM, appelle aussi à plus de souplesse sur l’Ondam en prévoyant : une « provision prudentielle pluriannuelle transversale à tous les secteurs ». Concrètement cela signifie : un montant non affecté chaque année et qui permettrait une autorisation de dépassement temporaire par rapport à la trajectoire définie par les niveaux d’Ondam. « L’objectif de cette provision est de répondre aux aléas d’ampleur habituelle (et non à une crise exceptionnelle comme la Covid) : chocs et évolutions épidémiologiques, d’innovation… », précise le rapport. Lorsqu’il ne s’agit pas d’un accident (comme l’incendie du CHU de Guadeloupe) ou d’un évènement épidémiologique imprévisible, des mesures de régulation peuvent être prises pour que ce dépassement ne se systématise pas les années suivantes.

Les outils tarifaires font aussi partie de la réflexion du Haut conseil sur la réforme du système. L’objectif est de viser « une juste rémunération » et d’associer les acteurs à cette réflexion qui doit « inclure la question des modalités de rémunération des acteurs et de la place du paiement à l’acte ou à l’activité, ainsi que celle des dépassements d’honoraires ». Le HCAAM encourage à aller vers plus de paiement au forfait ou en fonction de l’atteinte d’objectifs de qualité et de pertinence des soins. Selon lui, la révision des nomenclatures en ville doit aussi s’accélérer, ainsi que le développement des modèles mixtes, avec des financements partagés entre les acteurs des territoires au sein d’un même projet par exemple. Sur la Rosp, le rapport incite également à une révision plus régulière et une extension à davantage de spécialités. Le tout pour répondre à un objectif de renforcement de la pertinence des soins. Parmi les autres outils évoqués dans ce dessein : le développement professionnel continu et la recertification des professionnels de santé.

Plus de marges de manœuvre en région

Sur l’organisation des soins, la priorité doit être donnée aux soins de proximité, insuffisamment structurés selon le HCAAM. Le travail en équipe notamment doit continuer à se developper. À ce titre, « il est nécessaire, d’identifier les niveaux et les formes d’organisation qui peuvent fournir de manière optimale les services attendus en proximité, et de réfléchir aux leviers (formation, rôles professionnels et métiers, modalités de rémunération, usage du numérique...) permettant de favoriser le développement de ce type d’organisations », souligne le rapport.

Pour la prévention, si les dépenses qui lui sont affectées doivent rester dans l’Ondam, le HCAAM propose qu’elles y soient sanctuarisées pour ne pas être soumises à des baisses de tarifs ou dotations. 

Enfin, le Haut conseil n’est pas partisan de la mise en place de déclinaisons régionales de l’Ondam, mais il suggère malgré tout de donner plus de marge de manœuvre aux territoires. Cela passe notamment par une évolution du Fonds d’intervention régional (FIR) « aussi bien en termes de montant que de modalités de gestion ». Cette enveloppe devrait participer en priorité aux missions de « lutte contre les inégalités de santé et à la structuration des soins de proximité ».